무릎아래동맥(Infrapopliteal artery: IPA)의 재개통술은 만성절박성다리허혈(chronic critical limb ischemia: CLI)을 치료하기 위해 대개 시행한다. 절뚝거림(claudication)의 치료 시 개통성(patency)을 향상을 위하여 동반된 IPA의 협착이나 폐쇄부를 같이 치료하는 수도 있으나, 대개 CLI상태가 아니라면 IPA의 치료는 필요하지 않다. 당뇨병, 고혈압, 신부전 환자 들이 점점 늘면서 말초 혈관폐쇄병도 급증하고, 당뇨발로 대표되는 CLI환자들로 증가하고 있다. 2030년에는 지금 보다 당뇨병 환자가 거의 두 배가 될 것으로 추정되므로(1), 이에 비례하여 CLI도 증가할 것으로 예상된다. 미국과 유럽의 자료에 따르면 인구 백만 명당 1년에 500~1000명의 새로운 CLI환자가 발생하고 있고, 이들에 대한 적극적인 혈관개통치료를 널리 알리고 열심히 시행하고 있음에도 불구하고, 아직 25 %의 CLI 환자들은 일차치료로 발을 절단하고 있다(2, 3). 아시아의 통계자료는 아직 부족 하나, 대부분의 병원에서 발의 적극적인 보존을 위한 특별한 프로그램이 있지 않으므로 일차적 발절단율은 훨씬 높을 것으로 생각된다(4). 내혈관적 혈관재개통술(endovascular revascul arization)은 치료기법과 도구가 발달하고,소동맥에서의 안정성과 유효성이 차츰 입증되어 가면서, CLI의 일차치료방법으로 거의 자리 잡고 있다. 한국에서도 보다 더 적극적인 CLI 치료가 활발해져야 할 시점으로 생각하며, 여기에서 혈관재개통술을 위한 환자 관리방법, 기술적인 요령, 및 이제까지의 여러 연구결과들을 고찰해보고자 한다.

CLI를 조금 더 자세히 정의하면 만성적 동맥 폐쇄질환이 진행되어 발로 가는 혈류가 현저히 저하되고 이로 인하여 2주 이상 지속되는 참기 힘든 휴식기 지속통(resting pain)이나 발에 생긴 상처, 궤양 등이 낫지 않는 상태를 말한다(2). 객관적인 진단 기준으로는 Rutherford의 정의(5)가 통용되는데, 이에 의하면 환자의 증상으로, 휴식기 지속통, 또는 발 조직의 손상(tissue loss)이 있고, 발목동맥 혈압의 저하(resting ankle pressure< 50mmHg, 발 조직 손상이 있으면 <60 mmHg) 등의 혈역학적 소견이 뒷받침되는 경우로 정의하고 있다. 최근에는 상처회복에 초점을 맞추어, 혈역학적소견으로는 CLI가 아니어도 특정 상처부위로 가는 동맥혈류가 충분하지 않아서 상처 회복이 되지 않는 경우(critical wound ischemia라고 명명하기도 한다)도 CLI로 포함시켜야 한다는 주장도 설득력을 얻고 있다. CLI 환자의 대부분은 당뇨병과 이에 동반된 합병증을 가지고 있다. 따라서 CLI에 대한 논의를 당뇨발(diabetic foot)에 대한 논의와 분리하여 생각하기 힘들다. 여러 보고에 의하면 CLI의 동반질환으로 당뇨병이 약 80%, 고혈압이 약 60%, 심장동맥폐쇄병 40~50%, 만성신부전 30~40%이다(6-8). 그렇다고 모든 당뇨발이 CLI는 아니다. 당뇨발은 혈관병과 신경병(neuropathy), 그리고 감염이 복합적으로 작용하여 생기는 질환이기 때문이다. 혈관병과 신경병이 혼재 되어있는 경우나, 발로 가는 전체 혈류는 양호해도 특정 상처 부위로 가는 혈류는 저하되어 있는 경우 등에 대한 명확한 기준과 혈관치료의 역할 등은 아직 제대로 정립되지 않았다. 환자의 일반적 상황을 고려하는 것도 필수적이다. 전신상태가 불량한 경우라면 마취위험성이 높아 절단술이 불가능한 경우도 있으므로 내혈관적 치료를 적극 고려하는 것이 좋다. 보행이 불가능한 환자라면 무리해서 발보존을 하기 보다는 절단술이 나을 수도 있다. 이때 물론 환자와 가족의 의견도 적극 반영하여야 한다.

1) 병리학적 특성 과거에는 무릎이하 소동맥의 재개통 치료가 적극적으로 시행되지 않았는데, 그 이유 중 큰 하나는 혈관병성 당뇨발에서는 PAS(+) 물질에 의하여 미세동맥들이 다 막혀 있어서 발까지의 거시혈류를 개선시켜도 별로 의미가 없다고 여겼기 때문이다(9). 그러나 이러한 이론은 후속연구에서 전혀 뒷받침 되지 않았고, 발까지의 혈류 개선이 당뇨발의 치료결과를 뚜렷이 개선시키는 것이 증명되어 이러한 이론의 현재 받아들여지지 않는다(10). 당뇨병성거시혈관증(diabetic macroangiopathy)는 단순한 동맥경화증(atherosclerosis)과는 다르다(11). 동맥경화증은 내막손상부 아래에 macrophage와 lipid성분이 많은 비대칭적이고 편향성 죽종(atheroma), 그리고 죽종부위에 생기는 석회화에 의한 불규칙적 국소적 탄력성 소실이 주요 소견이다. 당뇨병성혈관병증은 동맥의 중막층(media)에 fibronectin, collagen, glycoprotein 이 증식하고 여기에 석회화가 생기는 변화가 원심성, 대칭적, 미만성으로 생기는 것이 주요 소견이다(11). 이러한 원심성, 미만성 변화는 오히려 혈관확장치료에 더 효과적으로 반응할 수 있다고도 한다. 또한 이 때 생기는 석회화는 Monkeberg’s sclerosis라고 불려지기도 하며 macrophage와 lipid 성분이 없는 것이 특징인데(11), 이는 재협착이 덜 생길 수 있는 조건일 수도 있다 한다(12). 물론 CLI의 동맥 폐쇄병변은 동맥경화증과 당뇨병성혈관병증이 복합적으로 작용하여 생긴다는 것을 이해해야 한다. 2) 병변 특징 당뇨병성 거시혈관병증에 의한 다리동맥의 병변은 주로 5mm이하의 중간크기동맥(medium sized artery)를 먼저 침범한다. 따라서 다리에서는 무릎이하의 발목 이상의 anterior tibial artery(ATA), posterior tibial artery(PTA), tibioperoneal trunk(TPT), peroneal artery(PeA)등에 먼저 병이 생기고 다음으로 발목 이하의 주요동맥을 침범한다. 그리고 침범하는 동맥이 길고 굵기가 작은 혈관이라 대부분의 병변이 협착보다는 긴 폐쇄성 병변이다. 또한 동맥경화증의 주요 침범 혈관인 femoropopliteal artery와 iliac artery의 병변도 동반된다. CLI의 동맥병변 분포를 조사해보면 femoropopliteal artery와 IPA의 병변을 동시에 가지고 있는 경우가 가장 많다(Figure 1). 3) 병변의 분류 혈류 상태를 평가하는 분류법에는 Rutherford 분류(5)와, Fountain 분류(3)가 있다[Table 1]. Rutherford 분류에서 tissue loss가 있는 stage IV를 발목발허리 관절(tarso-metatarsal joint: TMT) 하부에 국한되는 minor tissue loss 인 category 5와 TMT의 상부를 넘어가는 major tissue loss인 category 6로 나누었다. 그러나 상처의 범위만 고려되었고, 상처의 깊이나 감염의 정도가 고려되지 않았다는 것이 큰 단점이다. 또한 발가락부터 생긴 상처가 아니라, TMT상부나 발목부위에서부터 생긴 표면적 상처나, 밖으로 드러나지 않는 깊은 감염 등, 이 분류로는 정의하기가 애매한 경우들이 있다. 족부정형외과 영역에서는 상처의 깊이와 감염여부를 더 중요하게 여기기 때문에 이 분류를 사용하지 않고 Wagner 분류나[Table 2], Texas University 분류를[Table 3]사용하고 있으므로 상호 의사소통을 위해서 이도 알고 있어야 한다(13, 14). 아직 양쪽이 공유할 수 있는 단일한 분류법은 아직 없다.

Fig. 1. Arterial lesion distribution in patients with critical limb ischemia

시술의 목표는 IPA를 확장시키거나 재개통시켜 발로 가는 전체적인 동맥혈을 증가시키거나 상처부위로 가는 동맥혈을 증가시키는 것이다. 모든 무릎아래 소동맥을 개통시키고 상처로의 혈류도 현저히 개선된다면 가장 좋으나, 그러지 못할 때에는 반드시 치료해야 할 혈관의 우선 순서를 생각해야 한다. 첫째,무릎아래부위에서 최소한 하나의 직선혈류(straight arterial flow)를 개통시켜야 한고, 하나만 개통시킨다면 tibial artery가 PeA보다 중요하다(15). 둘째, 가능하다면 많은 IPA를 치료하면 하나가 막혀도 나머지가 개통되어 있을 확률이 높으므로 장기발보존율(limb salvage rate)을 향상시킬 수 있다(8). 셋째, 상처가 있다면 상처로의 혈류를 개선시킬 수 있는 상처관련동맥(wound related artery)를 개통시켜서 wound blush가 확인되도록 치료하는 것이 좋다(Figure 2)(16). Wound related artery를 치료할 때에는 향후 시행될 괴사제거부위를 고려하는 것이 필요하다. 예를 들어 발등과 뒤꿈치에 상처가 있고 향후 forefoot amputation을 시행할 예정인 환자에서, ATA와 dorsalis pedis artery(DPA)및 pedal arterial arch를 치료해서 forefoot과 hind foot에 모두에 혈류를 향상시켰다 하더라도, 수술과 함께 DPA와 pedal arterial arch가 제거되어 버리면 치료 전과 마찬가지로 발을 보존하지 못할 가능성이 여전히 높은 상태가 된다. 이런 경우에는 전방접근이나 pedal arterial arch를 통하여서 PTA를 반드시 개통시켜놓는 전략이 필요하다(Figure 3). 넷째 wound related artery가 애매한 경우라면 angiosome을 염두에 두고 해당부위에 맞는 혈관의 개통에 주력하는 전략이 필요하다[Table 4](17, 18).

Recanalization of a wound related artery. A 63-year old female had non-healing wound in the left great toe. (a) At the 1st session, the totally occluded posterior tibial artery was recanalized. A lateral foot post-procedure angiogram show the fairly good lateral plantar artery (long arrow). Arterial supply to the toes appear good. (b) The great toe wound had not healed. An AP foot angiogram revealed nearly absent flow to the great toe (small arrow). The dorsalis pedis artery and a digital artery to the great toe were recanalized with a 1.5mm x 2cm balloon catheter(arrow). (c,d) Completion lateral and AP foot angiogram revealed a good arterial flow to the great toe. The great toe wound was healed successfully after 1 month.

Crossing of a totally occluded posterior tibial artery (PTA).(a)The origin of the occluded posterior tibial artery (PTA), which was not visible, was found with the 4F angiographic catheter(long arrow)and 0.035 inch hydrophilic guide wire (short arrow) (b) 0.035 inch wire was changed to 0.016 hydrophilic guide wire (arrow) then followed by a balloon catheter insertion. (c)The 0.016 wire-balloon combination couldn’t cross the PTA intraluminally, so the balloon (long arrow) was inflated for back support and the wire (short arrow) was engaged into the subintimal space. (d) The loop of the wire (arrow) advanced subintimally along the posterior tibial artery.

환자는 동반된 전신질환과 전반적인 동맥폐쇄성질환을 많이 가지고 있으므로 이 점을 염두에 두고 사전에 문제가 될만한 사항을 점검해야 한다[Table 5]. 시술과 관련하여 항응고제나 항혈소판제를 많이 투여하게 되므로 출혈경향과 함께, 위장관 출혈, 뇌출혈 등 주요출혈의 발생가능성도 항상 염두에 두어야 한다. 많은 환자에서 당뇨합병증을 가지고 있는데 특히 신기능이 좋지 않은 환자에서는 조영제 합병증에 의한 신기능의 추가악화에 대하여 특히 조심해야 한다. 필요한 조치로는 조영제 사용을 최소화 시키고, 신독성이 없는 대체조영제(CO2)의 병용 사용을 고려하며, 시술 전조치를 충분히 시행하는 것이 필요하다. 신기능 보존을 위하여 권고되는 시술 전 조치는 Table 6과 같다(19). 대부분의 경우 시술 대에 feet-first position으로 환자를 누이고 시술을 하므로 환자의 얼굴이 시술자 위치에 오게 된다. 이 경우 얼굴이 수술포에 완전히 덮이지 않도록 하는 조치가 필요하다. 머리주변으로 수술포걸침대를 두고 얼굴부분만 투명한 비닐로 처리된 수술포를 사용하는 것도 좋은 방법이다.많은 환자가 복부비만을 가지고 있고 어떤 경우는 그 정도가 심하여 전방천자(antegrade puncture)를 시행할 때 큰 어려움을 초래하거나 천자 후에 하복부가 아래로 처지면서 sheath를 꺾임이 발생하기도 하므로. 처지는 하복부 부분을 테이프 등을 이용하여 위로 올려 부치는 조치 등이 도움이 된다.

1) 동맥접근(access) 동맥접근의 시술의 성공을 위하여 첫 단계이면서도 매우 중요한 부분이다. 어떤 경우는 가장 어려운 부분이 될 때도 있다. 시술자의 선호도에 따라 약간씩 다르지만, 병변 측 총넓다리동맥(common femoral artery: CFA)의 전방천자로 접근하는 방법이 선호된다. 초음파탐촉자를 기울어진 시상면 방향으로 잡고 CFA 전장과 얇은 넙다리동맥(superficial femoral artery: SFA), 깊은넓다리동맥(deep femoral artery: DFA) 분지를 확인한 후 CFA의 근위부를 45도 이하로 천자되도록 한다. 이때 앞쪽 벽(anterior wall)만 천자되도록 주의하여야 한다. SFA는 CFA에서 대개 전내방향(anteromedial aspect)으로 갈라지므로 천자한 바늘을 그 방향으로 눕혀서 유도철사(guidewire)가 SFA로 잘 향하도록 하면 좋다. US시상면 영상에서 SFA, DFA분지가 발 보이지 않고 거의 관상면으로 기울어야만 분지부가 보인다면 높은 CFA분지를 의미하므로 특히 주의가 필요하다. 근위부 SFA부터 병변이 있어 이의 치료가 필요한 경우에는 끝이 표시되는 sheath를 CFA 분지부까지만 삽입하여 SFA를 치료한 다음, 이하 병변 치료를 위하여 더 깊숙이 sheath를 삽입하면 시술이 편하다. 2) 병변통과(lesion crossing) IPA의 근위부 까지는 4Fr angiographic catheterguide wire 조합으로도 진입이 가능하나 그 이하 부위는 이 조합으로 접근하고 그 이후 풍선관(balloon catheter)으로 교체하기 보다는 balloon catheterguide wire조합이 이 효과적이다. IPA의 완전히 막혀서 기시부가 보이지 않거나 매우 짧을 때에는 4Fr angiographic catheter와 0.035 inch hydrophilic guide wire 조합을 사용하거나 balloon catheter를 wedging시키는 방법이 효과가 있다(Figure 3). 일반적으로 antegrade lesion crossing을 먼저 시도하고 실패하면 retrograde lesion crossing을 시행하는 방법이 추천된다. 이 때 crossing방향의 전환 시점을 잘 조절해야 한다. 무리하게 antegrade crossing을 시도하다가 연결을 목표하는 원위동맥(target distal artery)을 손상시키게 되면 시술에도 실패하고, retrograde crossing을 시도할 기회를 없애며, 곁혈류(collateral flow)도 더 악화시키는 결과가 될 수 있기 때문이다. 그러나 antegrade crossing은 사전 혈관조영검사에서 distal target이 잘 보이지 않는 다 해도 시도해 볼 수 있는 장점이 있다. 사진에서 보이지 않아도 실제로는 양호한 DPA나 plantar artery가 남아 있거나(Figure 4), catheter를 무릎아래로 삽입한 후 혈관 조영을 해보면 희미하지만 양호한 target artery가 확인되는 경우도 있기 때문이다. 실제 이러한 현상은 혈관우회수술 시에도 확인할 수 있다고 한다(19). Retrograde crossing은 폐쇄부의 fibrotic cap이 부드러워 intraluminal crossing이 훨씬 더 잘 된다는 장점이 있으나, 이를 위한 pedal artery나 IPA의 천자시 target distal artery를 손상시킬 수 있는 위험성이 있으며, 동맥 천자부의 연축(spasm) 이 잘 생기며, 개통 후 지혈 과정도 신경이 쓰인다는 것이 단점이다. Subintimal crossing도 연결을 목표하는 원위동맥이 양호하고 석회화 되어 있지 않다면 과감하게 시도될 수 있고, 적절한 방법을 사용하면 그리 어렵지 않게 진강(true lumen)으로 재 진입할 수 있으나, 처음부터 사용하기 보다는 intraluminal crossing이 여의치 않을 때 시도하는 것이 일반적으로 추천된다. 그 이유는 석회화가 중막층에 생기므로 박리가 잘 진행되지 않거나, 진강으로 재 진입이 어려운 경우가 많고, recoil이 많이 생기며, 혈관박리로 인하여 곁혈류가 손상될 가능성도 있기 때문이다(20). 3) 풍선확장술(balloon angioplasty) IPA용balloon catheter는 가늘고 전진성이 좋아야 하고, guide wire와의 이행부가 매끄러워야 하고, 반복되는 팽창도 이길 수 있게 튼튼해야 한다. 대개 tibial artery에는 2~3mm balloon, peroneal artery에는 2~2.5mm balloon가 적당하다. Balloon 의 길이는 8~10cm 정도로 길어야 긴 병변을 치료하기에 효과적이고 시간도 단축된다. 폐쇄부의 통과가 크게 어렵지 않을 때에는 20cm이상의 balloon도 사용된다. 이 경우 balloon직경이 tapering되는 것을 사용하는 것이 좋다. DPA, LPA, MPA등에는 1.5~2mm balloon이 많이 사용된다 . Pedal arch를 가로지르는 loop technique(Figure 5)을 시도하려면 긴 balloon보다는 0.014 wire와 2cm 정도의 짧고 전진성이 매우 좋은 balloon을 사용하는 것이 좋다. Guide wire는 0.014~0.018 inch직경의 다양한 소재의 것들이 있으며, 시술자와 시술상황등에 따라 매우 다양하게 사용된다. 풍선확장의 원칙으로는 적절한 크기의 balloon을 선택하고, 저압에서 고압으로 순차적으로 확장시키며, 확장시간을 가능한 오래(>180초를 권고) 두는 것이 대체로 받아들여 지고 있다(21-23). 일반 풍선확장술(plain old balloon angioplasty: POBA)후 1년 일차개통율은 결과의 편차가 심하나 대개 40~70%로 그리 높지는 않다. 그러나 일단 CLI상태가 호전되고 나면 치료혈관이 막힌다고 바로 CLI상태로 재발하는 것이 아니므로, limb salvage rate은 이보다 높아서 대개 1년 보존율이 90% 정도로 성적이 좋다(8, 24-26). 그 외 cutting balloon, scoring balloon, cryoplasty, drug eluting balloon 등이 사용되고 있다(27-30). 그 중 약물방출풍선카테터(drug eluting balloon: DEB)은 긴 병변에도 사용이 가능하다는 장점이 있어 최근 많은 주목을 받고 있다. 최근 POBA와 의 비교연구에서 3개월 binary stenosis (>50% stenosis) rate가 POBA의 69%에 비하여DEB에서 27%로 의미 있게 개선되었다고 한다(31). 4) 스텐트 설치 IPA에서 사용 가능한 다양한 자가팽창형스텐트와 풍선팽창형스텐트가 있으나 아직 일반적이지 않고 이차적으로 사용된다. 그 이유는 1)혈관이 가늘고 혈류가 느려 스텐트의 협착과 폐쇄가 잘 생기며, 2)스텐트는 대개 30~40mm길이인 반면, 병변의 평균길이는 100mm 이상으로 길고 여러 군데라서 이들을 포함하여 stent를 설치한다는 것은 고려하기 힘들고, 3)비용이 매우 비싸기 때문이다. 그러나 결정적인 부분에 풍선확장술후 국소적 박리나 recoil이 발생한다면 매우 유용하게 사용될 수 있다. 최근에는 약물방출스텐트(drug eluting stent: DES)의 관심도 높다(32-35). 최근 여러 연구에 근거하면 국소적 병변에 대하여 일반풍선확장술이나 일반금속스텐트(bare metal stent)에 비하여 DES가 낮은 재협착율을 보인다는 것이 입증되었다. 그러나 발 절단율과 사망률에는 큰 차이가 없었고, 대상 병변의 평균 길이가 15~45mm 정도라 100 mm이상의 병변이 대부분인 CLI환자에게 그 적용대상은 역시 한정된다 하겠다. 5) 죽종제거술 (Atherectomy) IPA에 대한 죽종제거술의 적용도 가능하다(36). 최근에는 석회화된 병변에 대한 죽종제거도 가능하여 발달되어 국소적이거나 절편성 병변에 적용이 가능하다. 동반된 SFA나 PoA의 국소 병변 치료에 유용하게 사용될 수도 있다. 죽종제거 후에 DEB를 병용하여 재협착율을 현저히 개선시킨다는 보고도 있다.

Recanalization of the angiographically invisible anterior tibial artery (ATA). (a) On the initial angiogram of the right foot, the anterior tibial artery and the dorsalis pedis artery (DPA) were totally not visible. (b) After antegrade subintimal crossing of the occluded ATA, a balloon catheter was successfully re-entered into the patent dorsalis pedis artery. (c) The completion angiogram demonstrates a good arterial flow through the revascularized ATA.

Loop technique. (a) The anterior and posterior tibial arteries was occluded. The dorsalis pedis artery (long arrow) and a segment of the lateral plantar artery (arrowhead) are seen. The connecting branch (short arrow) of DPA and LPA is barely visible. Pedal-plantar loop can be crossed in about 80% cases (b,c) The pedal-plantar loop was crossed easily with a 0.014 hydrophilic wire and the entire loop was dilated with a 2mm x 10cm balloon catheter. (d) The completion angiogram shows improved arterial supply to the foot.

시술후 천자부 관리가 매우 중요하다. 정해진 지침에 따라서 항응고제를 차단하고 충분히 시간이 지난 뒤에 sheath를 제거해야 한다. 가능한 activated clotting time<150 초를 확인하는 것이 좋다. 특히 antegrade access를 하였을 때, sheath의 제거와 지혈을 숙련자가 하도록 해야 한다. 혈관천자부가 매우 깊고 높아서 자칫하면 대량출혈이 발생할 수 있기 때문이다. 천자부 출혈은 전신 상태가 좋지 않은 환자에게 큰 영향을 줄 수 있고, 초기에 중요한 혈소판 억제제의 사용을 지연시켜 초기 폐쇄가 발생할 수 있다. 환자 및 보호자에게 혈관개통상태가 영구적이지 않으며 재협착이 언제라도 발생 가능하며 이를 방지하기 위한 항혈소판제의 복용과 동반질환 조절의 중요성을 설명해야 한다. 항혈소판제제는 대개 clopidogrel는 1~3개월, aspirin은 다른 이유가 없다면 꾸준히 복용하게 한다. 발에 상처가 있을 때에는 상처담당의와 협진이 매우 중요하다. 사실, 시술 전부터 치료계획이 상세하게 의논되어야 한다. CLI 환자의 치료는 단일 과에서 모두다 할 수 없고, 혈관재개통치료와 상처치료, 그리고 동반질환의 치료가 종합되어야 하므로 정교하고 효율적인 치료시스템을 갖추는 것이 필수적이다. 추적검사는 환자 상황에 따라 시행해야 하지만, TASC에서는 혈관우회술 후에 최소 2년간 최소 6개월 간격으로, 환자의 증상, 치료혈관의 맥 등의 이학적 검사, resting ABI의 측정할 것을 최소조건으로 권고하고 있다(3).

IPA의 재개통치료는 최근 10여년 동안 내혈관적치료의 혁명적인 변화를 주도 하고 있다. 약 10여년 전에는 무릎 이하 소동맥의 폐쇄성 병변에 대한 재개통치료는 필요 없는 것으로 간주되어 거의 시행되지 않았다. 5-6년 전부터는 절박성 허혈이 있는 환자들에 대해서 보다 적극적으로 무릎 이하 소동맥의 개통치료를 시도하는 것이 보편화 되었고, 최소 하나 정도의 무릎 이하 동맥을 개통시키는 것을 시술 성공의 기준으로 생각하였다. 최근에는 무릎 이하의 혈류도 중요하지만 발목 이하에서 상처부위로 제대로 혈류를 공급할 수 있게 상처 특이적(wound specific) 치료와 발의 소동맥의 재개통술이 대세로 자리잡고 있다. IPA의 재개통 치료는 내혈관치료 분야에서 기술과 도구들의 빠른 발전을 주도하고 있다. 우리나라에서는 아직까지 당뇨발이나 CLI에 대한 인식이 부족하고, 아직 많은 병원에서 CLI를 체계적이고 통합적으로 접근하는 치료시스템이 갖춰져 있지 않다. 향후 인터벤션영상의학과 뿐 아니라 상처관리 전문의사, 당뇨병전문가, 혈관외과 등과 통합적인 시스템을 만들고 환자나 일차 진료의에 대한 교육도 강화하는 적극적인 자세가 요구된다 하겠다.

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