Aortic dissection, Stent

50세/남자

교통사고 직후 발생한 하복부 통증을 주소로 내원한 환자로 내원 당시 혈압은 76/35 mmHg 였으며, 시행한 복부 CT에서 복부 대동맥박리가 있었음.

Traumatic Aortic Dissection

내원 당시 시행한 복부 CT에서 하부 장간막동맥(IMA) 직하방에서 양측 상부 총 장강동맥까지 복부대동맥의 내막박리가 있었음. 박리된 부위의 대동맥에서 외상과 관련된 대동맥류는 형성되지 않았고 대동맥 주변으로의 출혈이나 혈종은 형성되지 않았음. 박리된 두꺼운 내막이 내강 내에 돌출되고 있고 이로 인하여 가성내강(false lumen)으로의 혈류의 와류가 형성되고 있었음(Fig. 1A). 환자는 심한 장간막 손상, 장천공 및 출혈이 동반되어 있어 우선적으로 ileocolectomy를 하였으며 수술 부위의 호전 후 대동맥박리에 대한 추적검사를 시행하여 치료방법을 결정하기로 하였음. 1개월 후 시행한 추적 CT에서 대동맥의 박리는 더 이상 진행되지 않았으며 대동맥 직경의 증가도 보이지 않았음. 대동맥 박리가 진행되거나 대동맥류로의 진행되는 경우 스텐트 그래프트를 설치하려 하였으나 병변이 안정되어 있어 직경이 큰 일반 스텐트(bare metal stent)를 하부 장간막동맥 하방에서 양측 총장골동맥의 박리부위까지 충분히 삽입하여 설치하기로 하였음.

A 50-year-old man with abdominal aortic dissection. (A) Axial image of arterial phase CT scans show dissection of abdominal aorta just below the inferior mesenteric artery. Intimal flap with calcified foci divides aortic lumen to true and false lumen.

양측 대퇴동맥을 통하여 유도철사를 내막박리된 부위를 지나 위치시키려 하였으나 박리된 내막이 대동맥 내강으로 돌출되어 있어 성공하지 못하였음. 좌측 상완동맥을 천자하여 복부 대동맥 조영술을 시행하고 (Fig. 1B), 상완동맥에서 antegrade approach로 2개의 유도철사를 병변 부위에 통과 시켜 양측 총 대퇴동맥에 삽입한 sheath를 통하여 각각 잡아당겨 유도철사를 안정적으로 위치시켰음. 직경 14mm 길이 8cm의 비피복형 자가팽창 스텐트(Cook, Bloomington, IN, USA) 2개를 각각 양측의 유도철사를 따라서 진입시켰음. 하부장간막동맥 직하방의 복부 대동맥에서부터 양측 장골동맥까지 kissing type으로 설치하고 두 개의 직경 10mm의 풍선카테터를 동시에 확장시켰음. 스텐트 설치 직후 스텐트가 박리된 두꺼운 내막에 의하여 밀려있는 양상이나 대동맥의 손상과 파열 등의 합 병증을 우려하여 더 큰 직경의 풍선카테터는 사용하지 않았음. 추가적인 풍선확장술 후 시행한 대동맥 조영술에서 박리된 내막이 완전히 대동맥 벽에 밀착되지는 않았으나 시술 전보다는 현저하게 가성내강으로의 와류가 감소된 것을 확인 할 수 있었음(Fig. 1C). 3개월 뒤 시행한 추적 CT에서 스텐트는 잘 위치하고 있었고, 손상받은 복부 대동맥의 변화는 없이 가성내강은 감소된 것을 확인할 수 있었음(Fig. 1D, E).

(B) Aortography reveals dissection of lower abdominal aorta with intimal flap covering most of true lumen and large amount of turbulent flow to false lumen. (C) Aortography after bare stent placement from distal abdominal aorta to both common iliac artery shows that the turbulent flow to the false lumen has decreased.

Follow-up coronal CT scan (D) and volume rendered 3D reconstruction image (E) of the aorta 3 months later show well preserved arterial flow via stent without any complication. But persistent dissecting flap and contrast filling in the false lumen still remained.

둔상(Blunt trauma) 에 의한 대동맥 손상은 좌측 쇄골하 동맥 기시부의 하방으로 aortic isthmus에서 80- 90%로 가장 많이 발생한다. 그 외 상행대동맥이 5 -10% 의 빈도로 발생하며, 하행복부대동맥은 1-3%로 드문 편이다. 대동맥의 내막손상에 의하여 혈류가 중막(media)을 분리시키며 대동맥의 길이 방향으로 파급되며 박리되는 범위가 진행되거나 대동맥류로 발전하기도 한다. Stanford type B 대동맥박리 치료원칙은 보존적 치료이지만 2년에서 5년 사이에 가성내강이 동맥류로 변화하는 경우가 20 - 40% 정도 보고된 바 있고, 동맥류의 크기 증가에 따른 파열 및 대동맥박리의 확장 등이 발생 할 수 있어 필요한 경우는 적극적인 치료를 필요로 한다. 일반적인 대동맥박리에 대한 인터벤션 치료는 스텐트그래프트를 설치하는 것이다. 이는 손상받아 찢어진 부위를 막아서 가성내강으로의 혈류를 차단시켜 진성 내강으로의 혈류를 확보하여 허탈을 방지하고, 가성내강의 혈전형성을 유발 및 허혈성 질환 예방, 그리고 추가적인 대동맥 파열 또는 대동맥류 형성 예방하는 목적이 있다. 그러나 본 증례에서와 같이 하부 복부대동맥에만 국한되고 대동맥류의 발생이나 대동맥 박리가 진행되는 등의 문제가 없는 환자에서는 스텐트그래프트가 아닌 2개의 큰 직경의 일반 스텐트(bare metal stent) 2개를 이용하여 kissing type으로 설치하여 치료하였고, 추적관찰에서 합병증 없이 가성내강의 감소를 보이고 있는 증례이다.

1. Shu C, He H, Li QM, Li M, Jiang XH, Luo MY. Endovascular repair of complicated acute type-B aortic dissection with stentgraft: early and mid-term results. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42:448-453. 2. Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med. 1999;340:1546- 1552. 3. Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhäuser M, et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: a meta-analysis. Eur Heart J. 2006;27:489-498. 4. Kang WC, Joung BY, Ko Y, et al. Favorable Outcome of Endovascular Stent-Graft Implantation for Stanford Type B Aortic Dissection. Korean Circulation J 2003;33:457-464. 5. MacKenzie KS, LeGuillan MP, Steinmetz OK, Montreuil B. Management trends and early mortality rates for acute type B aortic dissection: a 10-year single-institution experience. Ann Vasc Surg. 2004;18:158-166.