Thoracic aorta, Type II endoleak, direct puncture

37세/남자

Marfan 증후군 환자로 10년 전 type A aortic dissection으로 aortic valve replacement 및 상행대동맥에서 하행 흉부대동맥 근위부까지 bypass graft replacement를 시행받았고, 4년 전 흉복부대동맥에서 양측 장골동맥까지 bypass graft replacement를 시행 받았음. 외래 경과 관찰하던 중 갑자기 등과 흉부 통증 호소하면서 식은땀, 어지럼증 있어 응급실로 내원하였음. 내원 후 시행한 흉복부 CT angiography에서 대동맥궁 원위부에서 하행 흉부대동맥 주변으로 혈종이 보였고 대동맥궁 원위부 근처 혈종 내부에 조영제가 차는 부분들이 있었음. 혈색소 수치가 15.1g/dL에서 12.6g/dL로 감소하여 aortic perforation을 먼저 의심하였고, 색전술을 염두에 두고 대동맥조영술을 시도하였으나 복부대동맥 bypass graft가 심하게 꺾어져 있어 카테타조작이 어려웠고, 대동맥조영술에서 perforation된 부위가 안보였음. 늑간동맥 및 좌쇄골하동맥 분지들에서의 type II endoleak를 의심하여 경과 관찰하던 중 3일 뒤 다시 혈색소 수치가 2g/dL 감소하면서 흉통 등의 증상 발생하였음.

Type II endoleak around the descending thoracic aorta bypass graft

입원 3일 후 증상 재발되어 시행한 흉복부 CT angiography에서 대동맥궁 원위부에서 하행 흉부대동맥 주변의 혈종이 증가하였고, 혈종 내부의 contrast filling lesion들의 수와 범위가 커져 type II endoleak의 progression을 의심하였음(Fig. 1).

Fig. 1A-1D. Axial images of thoracoabdominal CT angiography show contrast filling lesions (arrows) within the hematoma around the graft of the aortic arch and descending thoracic aorta.

흉복부대동맥전장에 걸쳐 bypass graft surgery를 받았고 복부대동맥 bypass graft kinking이 심해 intra-arterial approach로는 type II endoleak feeder들을 효과적으로 색전할 수 없을 것으로 판단하여, endoleak sac을 직접 천자하여 색전술을 시도하였음. 먼저 CT영상에서 안전한 천자경로를 정한 다음, 복와위(prone position)에서 투시 및 cone beam CT(XperCT, Philips, Best, Netherlands) 유도 하에 22G Chiba needle (Cook, Bloomington, USA)로 흉부대동맥 bypass graft주변으로 전진하였고 endoleak sac으로 추정되는 부위를 천자하였음(Fig. 2). 피가 역류되는 것을 확인하고 조영제를 주입하여 graft주위 endoleak sac이 맞음을 확인한 다음, 0.014인치 hairy wire를 따라 5Fr yellow sheath (Cook, Bloomington, USA)를 대동맥궁 주변 sac까지 전진하였음. 조영제를 주입하여 시행한 sac angiogram에서 sac의 extent와 늑간동맥 및 thyrocervical trunk에서의 feeding을 확인하였음(Fig. 3). NBCA(Histoacryl, B. Braun, Tuttlingen, Germany) 7ml와 lipiodol 14ml를 1:2 비율로 혼합한 용액을 주입하여 sac embolization을 시행하였고 카테타를 제거하면서 천자경로도 NBCA/Lipiodol 혼합액으로 색전하였음(Fig. 4). 색전술 2일 후 시행한 흉복부 CT angiography에서 대동맥궁과 하행 흉부대동맥주위 endoleak sac은 NBCA/Lipiodol 혼합액으로 완전히 채워져 있었으며 남아 있는 contrast filling lesion은 안보였음 . 1년 후 추적 검사한 흉복부 CT angiography에서 aortic bypass graft주변으로 endoleak는 없었음(Fig. 5).

Under guidance of fluoroscopy and cone beam CT, a fine needle (arrow) was introduced into the space around the thoracic aorta graft, expected to be the endoleak sac.

Sac angiogram shows the extent of the type II endoleak sac.

A spot radiograph obtained after injecting the mixture of NBCA and Lipiodol into the sac demonstrates compact casting of NBCA/Lipiodol mixture within the type II endoleak sac.

Fig. 5A, 5B. Axial images of thoracoabdominal CT angiography one year after embolization show no evidence of endoleak around the graft of the aortic arch and descending thoracic aorta.

일반적으로 흉부대동맥 graft 후 endoleak의 빈도는 복부대동맥 graft 후 endoleak의 빈도보다 낮은 것으로 보고되고 있다. 흉부대동맥에서 발생하는 endoleak의 type별 빈도는 type I 및 type III endoleak가 type II endoleak보다 더 흔하다. Type II endoleak는 좌쇄골하동맥과 같은 epiaortic vessel 혹은 늑간동맥들로부터 retrograde flow가 유입되어 유발된다. 흉부대동맥에 생긴 type II endoleak는 자연 소실 되는 경우가 많다. 또한 collateral vessel이 덜 발달되어 있으며 직접 천자가 쉽지 않고 신경학적 합병증의 발생 가능성이 있기 때문에 치료를 항상 필요로 하지는 않는다. 그러나 경과 추적 만으로 호전을 기대할 수 없을 경우에는 치료를 고려해야 한다. Type II endoleak의 인터벤션 치료는 intraarterial approach 혹은 percutaneous direct puncture approach로 시행할 수 있다. Intraarterial approach는 back-bleeding이 있거나 multiple feeder가 있을 경우 기술적으로 어려울 수 있으며, 이러한 경우 percutaneous direct puncture approach로 효과적으로 치료할 수 있다. 하지만 percutaneous direct puncture approach는 안전한 천자경로가 확보되어야 가능하며 needle을 정확하게 접근하고 sac을 완벽하게 색전하는 면에서 기술적이 어려움이 있을 수 있다. 초음파와 투시, cone beam CT 등의 영상장비 유도 하에 직접 천자를 시도한다면 보다 안전하게 천자경로를 확보하고 바늘을 정확하게 접근시킬 수 있다. Binkert 등은 복부대동맥에 생긴 type II endoleak 치료에 투시와 cone beam CT를 함께 사용하였다고 보고한 바 있다. 본 증례는 native aorta 전장에 걸쳐 graft를 삽입하는 수술을 받았고 graft kinking이 심했기 때문에 intraarterial approach로는 type II endoleak sac까지 접근이 불가능하였으며, CT angiography영상에서 여러 개의 feeder가 의심되었다. 따라서 직접 천자를 통한 색전술이 효과적인 치료 방법으로 판단되었고, 투시와 cone beam CT 유도 하에 직접 천자함으로써 폐실질을 피해 perigraft space까지 안전하게 접근하여 색전술을 성공할 수 있었다.

1. Cao P, De Rango P, Verzini F, Parlani G. Endoleak after endovascular aortic repair: Classification, diagnosis and management following endovascular thoracic and abdominal aortic repair. J Cardiovasc Surg 2010; 51:53-69. 2. Binkert CA, Alencar H, Singh J, Baum RA. Translumbar type II endoleak repair using angiographic CT. J Vasc Interv Radiol 2006; 17:1349-1353.