Abdominal aortic aneurysm, stent graft, type II endoleak

79세/남자

환자는 신장하 복부대동맥류에 대해 인조혈관 스텐트설치술로 치료 받은 후 추적 관찰 중 발견된 type II endoleak의 치료를 위해 의뢰되었음. 환자는 이전에 type II endoleak의 치료를 위해 동맥내 접근법과 경피적 접근법을 이용하여 치료 받았으나 추적 조영증강 CT 검사에서 type II endoleak이 지속적으로 관찰되었음.

Infrarenal abdominal aortic aneurysm, Type II endoleak

인조혈관 스텐트 삽입술 후 3년째 시행한 CT에서 신장하 복부대동맥에서 양측 총장골동맥까지 인조혈관 스텐트가 삽입 되어 있었고 이전의 endoleak치료로 인해 방사선 비투과성 물질이 동맥류 내에 관찰되었으나 요추동맥과 연결되어 보이는 type II endoleak이 지속적으로 관찰되었으며, 복부대동맥류의 크기는 점진적인 팽창을 보여 66mm의 최대 직경을 가지고 있었음(Fig 1).

CT after stent-graft insertion for infrarenal abdominal aortic aneurysm and several session of type II endoleak treatment revealed persistent type II endoleak in the aneurysm sac (arrow). There is radiopaque material in the aneurysm sac around the interior mesenteric artery orgin (arrowhead), due to prior treatment of type II endoleak via intraarterial approach.

초음파 유도하에 우측 내경정맥을 천자하여 10F sheath (Cook, Bloomington, IN, USA)를 하대정맥까지 삽입하였음. 하대정맥에서 대동맥류 내의 type II endoleak를 5F puncture catheter 및 needle 로 천자 후 혈관조영술을 시행하였음. 혈관조영술에서 요추동맥과 연결된 type II endoleak이 관찰되었으며(Fig. 2), 이를 N-butyl cyanoacrylate와 지용성 조영제를 1:3으로 혼합한 용액 3mL를 주입하여 색전술을 시행하였음. 시술 후 시행한, CT 상에서 표적이 되었던 type II endoleak이 있던 부위에 지용성 조영제가 차 있는 것을 확인할 수 있었음(Fig 3).

Angiograph after trans-caval puncture of aneurysm sac showed contrast material filling in the type II endoleak site, communicating with lumbar arteries.

Immediate post-embolization CT showed compact deposit of iodized oil in the embolized type II endoleak site (arrow).

복부대동맥류를 인조혈관 스텐트로 치료할 때, 이와 관련된 합병증 발생률은 11-30%이다(1). 대동맥류의 직경이 증가할수록, 그 합병증 발생률 또한 증가하는 경향을 보이는데(2), 그 중에서도 인조혈관 스텐트 설치술 후, 동맥류 내에 지속적으로 혈류가 남아있는 endoleak이 대표적인 합병증이다. Endoleak은 그 성 상과 형성원리에 따라 총 4가지로 나눌 수 있는데 그 중에서 Type II와 type I이 가장 흔하다(3). Type II endoleak은 대동맥류와 연결된 하장간막동맥 또는 요추 동맥에서의 후향적 혈류가 원인이 되어 형성되는데, 인조혈관 스텐트 설치술 후 약 15% 경우에서 발생하는 것으로 알려져 있다. Type II endoleak의 치료 시기에 대해 많은 논란이 있기는 하지만 대부분의 경우 일단 추적관찰을 기본으로 하고, 6-12개월 추적 관찰 후, 그 크기에 변화가 없거나, 증가하는 경우에 치료하는 것을 권유하고 있다(4). 이에 이용할 수 있는 치료법은 원인이 되는 혈관 혹은 대동맥류 내의 endoleak에 의한 혈류에 대한 색전술을 시행하는 법이 있고, 그 외에도 복강경적 혹은 수술적 혈관 결찰술이나 수술적 복부 대동맥류 치환술 등이 있다(5). 색전술 시 원인이 되는 혈관으로의 접근을 위해, 동맥내 혹은 경피적 접근법이 주로 이용되며, 일반적으로는 동맥내 접근법을 통해 원인이 되는 혈관을 색전하는 방법보다 경피적 접근법을 통해 endoleak에 의한 대동맥류 내의 혈류를 직접 색전하는 방법이 더 우수한 치료 성과를 가진다고 알려져 있다(6). 최근 정맥내 접근법을 통해 대동맥류를 천자하여 색전술을 시행하는 방법이 우수한 치료성과를 가진다는 보고가 있었다(7). 본 증례의 경우 동맥내 및 경피적 접근법이 실패한, 기존의 방법으로 접근하기 힘든 type II endoleak을 하대정맥을 통한 대동맥류 천자를 통해 성공적으로 치료하였다는데 의의가 있다.

1. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, et al. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2004;351:1607-1618. 2. Peppelenbosch N, Buth J, Harris PL, van Marrewijk C, Fransen G. Diameter of abdominal aortic aneurysm and outcome of endovascular aneurysm repair: does size matter? A report from EUROSTAR. J Vasc Surg 2004;39:288-297. 3. Gorich J, Rilinger N, Sokiranski R, et al. Treatment of leaks after endovascular repair of aortic aneurysms. Radiology 2000;215:414-420. 4. Jones JE, Atkins MD, Brewster DC, et al. Persistent type 2 endoleak after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm is associated with adverse late outcomes. J Vasc Surg 2007;46:1-8. 5. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41 Suppl 1:S1-S58. 6. Baum RA, Carpenter JP, Golden MA, et al. Treatment of type 2 endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: comparison of transarterial and translumbar techniques. J Vasc Surg 2002;35:23-29. 7. Mansueto G, Cenzi D, Scuro A, et al. Treatment of type II endoleak with a transcatheter transcaval approach: results at 1-year follow-up. J Vasc Surg 2007;45:1120-1127