Liver neoplasms, diagnosis. Liver neoplasms, angiography.

69세/ 남자

HBsAg(+)로 추적중 환자는 체중감소를 주소로 내원하여 전산화 단층촬영을 시행하여 우측 간엽의 하부에 약3cm의 종괴가 발견되어 간동맥 화학색전술을 시행하였다.

Dynamic CT상 간의 우엽하부에 2.5 x 3cm의 저음영종괴가 보였으며 그 종괴내부에 약 1cm 미만의 조영 증강되는 부분이 있었다. 간의 우엽과 좌엽에 여러 개의 저음영의 낭종이 보였다. 혈관조영검사를 시행하였을 때 간문맥은 정상소견이었고 간의 우엽하부에 전산화단층촬영에서 보였던 종괴의 크기보다 작은 고혈관성 종괴가 보였다.

처음 시행한 간동맥 조영검사상 간문맥은 정상소견을 보였으며 간의 우엽하부에 약 1cm 정도의 과혈관성 병변이 보여 간동맥 화학색전술을 시행하였고 과혈관성 병변내부에 Lipiodol이 잘 들어가 있었다. 3개월 간격으로 간동맥 조영을 시행하였을 때 간우엽 하부에 있던 종괴는 더이상 tumor staining이 보이지 않았지만 간의 좌엽 외측에 약 2cm 크기의 과혈관성 병변이 발견되었다. 그러나 간의 좌엽분지에서 간동맥과 모양이 다른 구불구불한 부좌위동맥이 있어 간의 병변과 위의 nodular fundus stain과 구별하기가 어려웠다(Fig.1). 간의 좌엽 외측에 보이는 염색이 간의 병변인지 위의 염색인지 구별하기 위하여 상부위장관 조영술시 사용하는 발포제를 먹이고 선택적 간동맥조영술을 다시 시행하였다. 발포제를 먹이고 시행한 혈관조영검사상 전에 보이던 간의 좌엽 외측에 있던 병변이 더이상 보이지 않고(Fig.2) 내부에 있던 혈관들이 퍼져 보여, 이 병변은 부좌위 동맥에 의해 공급받는 nodular fundus staining임을 확인하였다.

Angiogram shows nodular stain in lateral aspect of left hepatic lobe.

On angiogram with efferverscent agent, nodular stain on left lateral aspect of left hepatic lobe was no more seen. This stain is nodular fundus stain supplied by accessory left gastric artery from left hepatic artery.

간의 혈관의 해부학적 변이는 다양하며 특히 좌간동맥의 정상변이가 많아서 좌간동맥이 좌위동맥에서 기시하는 경우는 23%에 달한다. 그리고 부좌위동맥이 복강동맥에서 기시하는 경우가 2%, 비동맥에서 기시하는 경우가 6%로 보고되고 있다. 부좌위동맥은 주로 복강동맥이나 비동맥에서 기시하는 경우가 많지만 좌간동맥에서 기시하는 경우도 있다. 이렇게 부좌위동맥이 좌간동맥에서 기시하는 경우는 간동맥 분지와 모양과 주행이 비슷하여 구별이 쉽지 않다. 감산화 혈관조영검사가 널리 보편화 되면서 작고 미세한 간병변의 식별이 용이하여졌으나 병변을 진단하는데 허상 (artifact)나 함정(pitfall)이 있을 수 있다. 해부학적 정상변이는 간혈관조영검사의 함정으로 혈관 조영검사의 시술이나 판독에 매우 중요한 요소이다. 간좌엽의 병변은 전산화단층촬영상 심장과 위 등 주위구조와 인접하여 병변의 식별에 어려움이 있으며 특히 가장자리의 병변은 더욱 어렵다. 간혈관조영검사에서도 마찬가지로 간의 좌엽은 동맥분지의 해부학적 변이가 많을 뿐 아니라 위의 염색과 겹쳐 보임으로 병변의 식별에 어려움이 있다. 저자들의 경험으로는 부좌위동맥에 의해 공급받는 위의 일부가 결절상으로 염색되는 경우 간좌엽의 병변과 혼동하기 쉬우며 종래의 방법으로는 분지의 모양이나 염색되는 특성으로 감별하여야 하였다. 위분지는 그 모양이 간분지와는 달리 구불구불하게 보이고 간의 종양과는 달리 그 염색되는 특성이 외측으로는 뚜렷한 경계를 보이며, 위강쪽으로는 불분명한 경계를 보이는 것으로 구별하였다. 그러나 이러한 구별은 한계가 있으며 간의 병변을 위의 염색으로, 혹은 위의 염색을 간병변으로 오인하는 경우가 있었다. 간동맥이 좌위동맥에서 기시하는 경우에서도 선택적 간동맥조영검사에서는 보이지 않던 위의 염색이 간좌엽에 겹쳐 보임으로 간좌엽의 병변을 가리거나 간좌엽 병변으로 오인하는 경우가 있었으며, 이를 구별하기 위해서는 사위상을 얻거나 초선택적 조영검사를 시행하였으나 시술에 한계점이 있었다. 발포제를 이용하여 위를 팽창시킨 후 시행하는 혈관조영검사는, 검사에 발포제와 소량의 물을 이용하여 간단하게 이용할 수 있으며 위가 팽창됨에 따라 부좌위 동맥에 의한 염색은 없어지며, 간분지와 위분지의 구별을 용이하게 해주며 좌위동맥에서 기시하는 좌간동맥이 있는 경우에는 간좌엽을 가리고 있던 위의 염색이 감소되어 간의 좌엽 병변의 식별에 도움이 되었다. 그러나 발포제를 이용한 감산화 조영술에서는 팽창된 위의 연동운동에 의한 허상이 보일 수 있다는 점이 문제점으로 제시되었으나 부스코판 등 연동운동 억제제를 이용하여 극복할 수 있을 것으로 사료된다. 결론적으로 발포제를 이용한 위의 팽창은 쉽고 안전하게 사용할 수 있었으며 간좌엽의 병변을 식별하는 데 도움이 되었다.

1. Suzuki T, Nakayasu A, Kawabe K. Surgical significance of anatomic variations of the hepatic artery. Am J Surg. 1971; 122: 505-512 2. El Eishi HI, Ayoub SF, Abd EL. The arterial supply of the human stomach. Acta Anat 1973; 86: 565-580 3. Kadir S, Lundell C, Saeed M. Celiac, superior and inferior mesenteric arteries. In Kadir S, Atlas of normal and variant angiographic anatomy. Philadelphia: Saunders, 1991: 297-308