Liver neoplasms, chemotherapeutic infusion. Liver neoplasms, blood supply.

43세/ 남자

1개월 간의 우상복부 종괴 촉지와 통증을 주소로 내원

CT상 간우엽전분절에 위치한 결절성 종괴가 간피막을 뚫고 간과 복벽사이로 대망을 따라 미만성으로 퍼져있음(Fig.1). 간동맥조영술상 간우엽의 일부에서 불규칙한 종양혈관과 함께 희미한 tumor staining이 보이나 대부분의 우간동맥 분지부는 압박을 받고 있으며 그 우측으로 혈류가 감소되어 있음(Fig.2). 위십이지장동맥조영술상 우위대망막동맥 (gastroepiploic artery)이 굵어져 있고 이와 함께 불규칙한 tumor stainig이 간우엽부위에서 관찰됨(Fig.3). 비장동맥조영술상 역시 좌위대망막동맥이 굵어져 있고 이 혈관에 의해 혈류를 공급받는 불규칙한 결절성의 tumor staining이 간좌엽부위와 복부의 정중부 (midline)를 따라 관찰되었다(Fig.4). 리피오돌 40cc와 Adriamycin 60mg을 혼합한 후, 우간동맥과 좌우위대망막동맥을 초선택하여 주입하였으며, 좌, 우위대망막동맥은 Gelfoam 색전을 병행하였다. 10일 후의 추적 CT에서 간내외종괴를 따라 리피오돌의 축적이 있으나 일부에서는 종괴내 결손부위가 관찰되며, 시술전에 발견하지 못했던 결절이 간우엽후분절과 비장에서 관찰됨(Fig.5,6).

Initial CT scan shows heterogeneous low density mass in right hepatic dome with extension along the greater omentum between anterior abdominal wall and shrunken liver.

Hepatic angiogram reveals focal area of irregular neovascularity and faint tumor staining in right lobe of the liver. Note the vascular displacement of right hepatic branches.

On selective gastroduodenal angiogram, there are multiple hypertrophied omental branches from right gastroepiploic artery & irregular tumor staining in right abdominal area.

Splenic angiogram also shows multiple hypertrophied omental branches from left gastroepiploic artery & irregular nodular tumor staining along the midline of the abdomen.

Lipiodol CT demonstrates dense Lipiodol uptake in most of the tumors. Another nodules without lipiodol are noted in right lobe posterior segment of the liver and spleen.

간세포암의 주된 혈류공급은 간동맥에 의해 이루어지지만 간동맥으로의 혈류가 원할하지 않거나 간동맥이 폐색된 경우 여러 간의 측부순환이 형성된다. 이러한 측부순환은 주로 간을 지지하고 있는 ligament나 bare area를 통해서 형성되며 pancreaticoduodenal arcade, periporal roue, left gastric artery, inferior phrenic artery, paracolic gutter route (colic artery), omental branches등이 이에 포함되, 그 외 internal mammary artery, intercostal artery, lumbar artery, lateral thoracic artery등도 측부 순환을 형성할 수 있다. 효과적인 화학색전요법을 위해서는 간세포암을 공급하는 간동맥 외에 이러한 측부순환 분지까지 선택하여 색전해야 하며, 따라서 종양의 위치에 따른 측부순환의 가능성을 항상 고려해야 한다. 본 증례에서는 우엽에 생긴 간세포암이 대망을 따라 침범하여 그 혈류공급을 right & left gastroepiploic artery로 부터 받고 있다. 이와 같이 간세포암이 망을 침범하거나 혹은 간의 하단에 위치한 경우에는 망분지에 의한 측부순환의 가능성을 염두에 두어야 한다. Right hepatic artery와 both gastroepiploic atery를 초선택하여 화학색전을 시행하였으나 종괴 일부에서 리피오돌의 충만결손이 보였으며, 이는 리피오돌의 양이 부족하였거나 혹은 inferior phrenic atery나 internal mammary artery 등 또다른 측부순환의 가능성을 생각해 볼 수 있다.

1. Charnsangavej C, Chuang VP, Soo CS, Bowers T. Angiographic classification of hepatic arterial collaterals. Radiology 1982; 144:485-494 2. 김지혜, 한준구, 정진욱, 박재형, 한만청. 측부 혈관을 통한 간세포암의 화학색전술. 대한방사선의학회지 1993; 29(6): 1220-1228 3. Macaulay SE, Coldwell DM. Internal mammary artery embolization for hepatic tumors. CVIR 1995; 18:20-24