Liver neoplasms, chemotherapeutic infusion. Interventional procedures, complications

47세/ 남자

HBsAg(+)로 추적중 환자는 우상복부 동통과 체중감소를 주소로 내원. 초음파를 시행한 결과 우측 간엽에 약12cm 정도의 종괴가 발견되어 간동맥 화학색전술을 3개월 간격으로 2차례 시행하고 퇴원후 심한 호흡곤란을 주소로 응급실로 다시 내원하였다.

응급실로 내원당시 환자는 심한 호흡곤란을 호소하였으며 흉부전후면 촬영을 시행하였을 때 우측폐실질은 거의 보이지 않고 전체적으로 음영이 증가되어 있었으며 종격동이 약간 좌측으로 밀려 있었다(Fig.1). 전산화단층촬영상 우측에 많은 양의 늑막삼출이 있었으며 (Fig.2) 이 늑막삼출은 하대정맥 뒤에서도 보였고, 하대정맥은 능막삼출에 의해 전방으로 전위되어 있었다. 간우엽의 종괴의 내부는 대부분 괴사되어 낮은 음영으로 보였으며 종괴의 주변부에만 일부 조영증강되는 부분이 남아있었다. 간의 주위에는 소량의 복수가 있었다(Fig.3).

After 2nd TACE, the patient visited emergency room for severe dyspnea. Chest AP film shows massive pleural effusion in right hemithorax and slight mediastinal shifting to left.

Thorax CT shows massive pleural effusion in right hemithorax and thickening of pleura suggesting complicated pleural effusion.

Abdominal CT shows massive necrosis of hepatic tumor with gas formation. Small amount of ascitic fluid is also noted.

간염항원 양성으로 추적하던 중 초음파 검사에서 약 12cm 크기의 종괴가 발견되어 dynamic CT를 시행하였다. CT상 우측 간엽의 종괴는 동맥기에 조영증강의 소견을 보였으며 조영후기에 정상간보다 낮은 음영으로 간암을 시사한느 소견을 보였으며 간문맥은 우하엽분지의 일부가 종괴에 의해 보이지 않는 것 이외에는 정상소견이었다 (Fig.4). 혈관조영검사상 상장간막동맥에서 기시하는 우간동맥에 의해 공급받는 고혈관성 종괴가 우측 간엽의 상부에 있었으며 (Fig.5), Lipiodol과 Gelfoam을 이용하여 간동맥 화학색전술을 시행하였다. 색전술을 시행한 후 종괴의 내부에 Lipiodol이 잘 들어가고 있었고 남아있는 종괴의 염색은 보이지 않았다. 3개월후 다시 간동맥 화학색전술을 시행하였으며, 2번째 색전술을 시행하고 퇴원하였다가 호흡곤란을 주소로 내원하여 촬영한 흉부 전후면 사진에서 우측 폐야에 고음영이 보였으며 종격동은 좌측으로 밀려있어 우측에 흉관을 삽입하였다. 흉관을 통하여 배액되는 fluid는 brown색의 thick nature였으며, 균은 자라지 않았다. 간의 우엽에 있는 종괴도 대부분이 괴사되어 내부에는 액체음영이 보여 8F 돼지꼬리배액관을 이용하여 배액을 시행하였고 여기에서도 흉관을 통하여 배액된 액체와 동일한 brown색의 thick nature로 배액되었으며 균은 자라지 않았다.

Initial aterioportogram shows intact main portal vein but nonvisualization of small branches of portal vein in right lobe of liver suggesting tumor thrombus.

Initial hepatic arteriogram shows large hypervascular tumor staining in right hepatic lobe supplied by right hepatic artery from SMA.

간의 혈액공급은 간동맥과 간문맥에 의해서 이루어지는데, 간동맥에서 25%, 간문맥에서 75%를 공급받으며, 산소 공급은 간동맥과 간문맥에서 각각 50%씩 공급받는다. 그러므로 정상 간조직은 간문맥의 혈전이 없는 한 간동맥색전술에 의해 심각한 손상을 받지 않지만 간동맥에 의해 주로 혈액공급을 받는 종양조직은 간동맥 색전술에 의해 괴사가 발생한다. 본 증례에서처럼 간에 큰 종괴가 있으면서 간문맥내에 종양색전이 있는 경우에는 종괴주위의 정상 간조직도 대부분 간동맥에 의해 공급받으며 간동맥 색전술 시행하였을 때 종괴 뿐만 아니라 주위의 정상간조직도 심한 괴사를 일으키게 된다. 간동맥 색전술에 동반될 수 있는 합병증으로는 간 이외의 주위 장기의 경색, 담관의 괴사, 급성 췌장염, 위 십이지장의 질환, 간농양 등이 알려져 있다. 드물게 무균성 종괴의 괴사가 파열되어 주위로 파급되면서 복강내 용액저류나 농양을 형성할 수 있으며 이는 횡격막을 지나 흉곽 내로 파급될 수 있다. 본 증례에서는 간의 우엽에 큰 종괴가 있었으며 종괴 주위의 간문맥내에 종양색전이 있는 환자에서 간동맥 화학색전술을 시행한 후 종괴 내에 공기가 발생하면서 심한 괴사가 진행되었고, 이 종괴가 파열되면서 횡격막을 지나 흉곽내로 괴사물질이 파급되어 심한 호흡곤란을 초래하였으며 기관지 흉막부를 발생시켜 객담으로 종괴내부와 흉곽에서 배액되었던 것과 같은 액체가 배출되었다.

1. Takeyoshi I. Lipiodol retention and massive necrosis after lipiodol-chemoembolization of HCC: correlation between computed tomography and histopathology. CVIR 1993; 16: 209-213 2. Satoshi K. Postmortem survey of bile duct necrosis and biloma in HCC after TACE: relevance to microvascular damage. CVIR 1993; 16: 325-327 3. Eisuke A. Effects of preoperative TACE for HCC: The relationship between postoperative course and tumor necrosis. Cancer 1993; 72: 3593-3598 4. Toru H. Fatal septic complication of TACE for HCC. CVIR 1993; 16: 325-327