Hypertension, portal. Liver, cirrhosis. Shunts, portosystemic.

A: 55세/ 여자, B: 54세/남자, C: 52세/ 남자

Variceal bleeding으로 TIPS를 시행한 3명의 환자에서 2명은 (A,B)는 shunt 경로의 협착으로 인한 재출혈, 다른 한명 (C)은 stent 폐색으로 인한 재출혈을 보였음.

간경변증과 문맥 고혈압에 의한 위식도 정맥류 출혈

환자 A: TIPS 실시 42개월 후에 재출혈로 실시한 stent shunt를 통한 transjugular potogram상에서 stent와 하대정맥 사이의 간정맥에 약 2cm길이의 협착이 관찰되며 재발한 varicela flow를 보여주고 있음. 환자 B: TIPS 실시 43개월 후 재출혈로 시행한 transfemoral portogram상 TIPS와 직상방에 심한 concentric stenosis를 보이며 portohepatic pressure gradient가 18mmHg로 높아져 있음. 환자 C: TIPS 실시 13개월 후 shunt의 완전 폐색을 보여주고 있으며 stent와 담도 사이에 연결이 있는 것이 관찰되었음. 재시술한 transjugular portogram상 variceal flow가 보임.

환자 A: 우 경정맥을 통하여 전번 stent 내로 5F 카테터를 삽입하여 문맥조영술을 시행하여 협착 부위를 확인하였음. 10mm 직경의 풍선카테터(Meditech)로 폐색 부위를 확장시킨 후 10mm직경, 69mm 길이의 Wallstent를 삽입하였음. 시술 후 portohepatic pressure gradient가 13mmHg에서 4mmHg로 감소하고 variceal flow가 소실되었음. 환자 B: Transfemoral approach로 카테터를 전번 stent내로 삽입하여 portogram과 압력을 잰 후 10mm직경의 풍선카테터로 협착 부위를 확장시켰음. 확장 전의 portohepatic pressure gradient가 18mmHg였으나 확장 후 7mmHg로 저하되었음. 환자 C: 폐색된 stent와 담도 사이에 연결이 있기 때문에 재폐색의 가능성을 참작하여 새로운 TIPS를 실시하기로 하고 TIPS set (COOK)로 right hepatic vein과 right portal vein 사이에 10mm 직경, 69mm길이의 Wallstent를 삽입하였음. 시술 후의 portogram상 variceal flow가 소실되었으며 portohepatic pressure gradient는 12mmHg 였음.

a. A Transjugular portogram via previous TIPS shows diffuse stenosis in post TIPS hepatic vein, about 20cm in length, with variceal flow and elevated portal-hepatic pressure gradients. b. There shows recanalization of previous stenotic segment and disappearance of variceal flow, and decreased portal-hepatic pressure gradients after restenting with 10mm diameter, 90mm length Wallstent.

a. A Transfemoral portogram via previous TIPS shows concentric stenosis at the origin of right hepatic vein and variceal flow. b. Post procedure portogram shows good flow through the dilated hepatic vein and disappearance of variceal flow.

a. There shows complete occlusion of stent and communication between stent and biliary tree on shunt tractogram. b. Transjugular portogram via new puncture tract shows gastroesophageal variceal flow. c. Post TIPS portogram shows nonvisualization of variceal flow and marked decreased hepatic perfusion.

TIPS후 장기 추적 조사상 대부분의 예에서 stent내와 venous end에 주로 intimal hyperplasma에 의한 협착이나 폐색이 관찰되는 것으로 보고되고 있다. 시술 2년 후에는 약 50%에서 직경 50% 이상의 협착이나 폐색을 보고하는 보고자들도 있다. 접근 방법으로는 대퇴정맥이나 경정맥 경로 모두 가능하나 stent의 각도를 고려하여 시술하기 용이한 쪽을 선택하는 것이 좋다. stent가 막혀 있더라도 카테터나 유도철사의 진입은 비교적 쉬우므로 전번 경로를 이용하는 것이 환자의 부담을 줄여 줄 수 있다. 협착 부위가 국소적이며 concentric pattern을 보일 때는 풍선 카테터로 확장시키는 것이 좋으며 협착 부위가 비교적 길 때는 새로운 stent를 삽입하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 풍선 카테터로 확장시킨 후 압력을 측정하여 적절한 감압이 이루어지지 않을 때는 stent를 삽입하는 것이 좋다. Doppler 추적 검사상 stent의 폐색이나 협착이 있더라도 재출혈이 없을 때는 세심한 관찰이 요구되며 무조건적 재시술은 지양하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 그 이유는 정맥류 환자 중 약 1/3에서만이 출혈을 보이는 것으로 나타나 있어 출혈이 재발할 때 재시술을 하더라도 늦지 않을 것으로 생각되기 때문이다. Stent 폐색의 중요한 원인 중의 하나로 담도와 stent 사이의 연결을 들 수 있으며 이 경우 재폐색의 위험성이 높기 때문에 다른 경로로 이용한 TIPS의 재시술이 바람직하다. 협착이나 폐쇄가 일어나는 부위가 주로 stent 원위부의 간정맥 부분이기 때문에 간정맥과 하대정맥 접합부위까지 포함하여 stent를 삽입하는 것이 좋을 것으로 생각된다. Stent의 협착이나 폐색을 방지하기 위해 covered stent등 여러가지 stent가 개발 중에 있으나 아직까지 만족할 만한 결과는 없으므로 시술 후 세심한 추적검사가 요구된다.

1. Caldwell DM, Ring EJ, Rees CGR, et al. Multicenter investigation of the role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in management of portal hypertension. Radiology 1995; 196: 335-340. 2. Freeman AM, Sanyal AJ, Tisano J, et al. Complications of transjugular intrahepatic portosystemic shunt: A comprehensive review. Radiographics 1993; 13: 1185-1210. 3. Nishimine K, Saxon RR, Kichikawa K, et al. Improved transjugular intrahepatic portosystemic shunt patency with PTFE-covered stent grafts: Experimental results in swine. Radiology 1995; 196: 341-347.