Hypertension, portal. Liver, cirrhosis. Shunt, portosystemic. Liver, neoplasms.

57세/남자

1992년 9월 내시경적 치료에 실해한 위 문부 정맥류 출혈 환자로 TIPS를 실시하였음. 1993년 10월에 시행한 초음파 검사상 간내에 다발성 종양이 발견되었음. 간내 종양은 간암으로 진단되었으며 간동맥색전술 중 시행한 문맥 조영술상 stent patency에는 이상이 없었음. 추적 조사상 재출혈은 없었으나 1995년 9월 간 좌엽에 간암이 재발하여 간동맥색전술과 동시에 우측 대퇴 정맥을 통한 문맥조영술 (Transfemoral portogram)을 실시하였음.

1992년 9월에 실시한 transjugular portogram상 심한 위식도 정맥류가 보임. TIPS 시행 후의 문맥조영술상 정맥류 혈류가 소실된 것이 관찰됨. 1993년 10월에 실시한 초음파 검사상 다발성 간내 결정이 간 주변부에 흩어져 있음. 간동맥 색전술 3주 후에 실시한 전산화 단층촬영산 Lipiodol이 직접된 다발성 결절이 간의 좌우엽에 흩어져 있음. 1995년 9월에 실시한 전산화 단층촬영과 간혈관 조영술상 segment 3에 약 3cm 정도의 돌출성 종양과 segment 2와 segment 4에 각각 1cm 정도 크기의 종양이 발견됨. Transfemoral portogram에서 간정맥과 하대정맥사이에 국소적 중심성 협착이 관찰되었음.

1992년 9월에 우간정맥과 우문맥 사이에 10mm 직경, 54mm 길이의 Wallstent (Schneider)로 TIPS를 실시하였음. TIPS 실시 전후의 문정맥 압력차이 (portohepatic pressure gradient)는 각각 24mmHg, 14mmHg 였음. TIPS 실시 후 일부의 정맥류 혈류가 관찰되어 5mm stainless steel coil (COOK), 2개로 좌위정맥을 폐색하였음. 1993년 10월에 Lipiodol 10cc와 Adriamycin 50mg으로 간동맥 화학색전술을 실시하였음. 1995년 9월 간 좌엽에 있는 종양들을 3F SP catheter (Terumoa)로 종양 혈관을 선택하여 Lipiodol 10cc와 Adriamycin 50mg을 주입한 후 3x3x3mm Gelfoam pudding으로 색전하였음. 간동맥 색전술 후 우간정맥의 협착을 우측 대퇴 정맥을 통하여 10mm 직경의 풍선카테터 (Meditech)를 이용하여 확장하였음. 확장 전후의 문정맥 압력차이는 각각 20cm saline, 10cm saline 이었음.

a. A Transjugular portogram shows large gastroesophageal varices with gastrorenal shunt. b. Post TIPS portogram shows reduced variceal and portal flow.

Post-TAE follow-up CT shows multiple lipiodol uptaken hepatomas scattered on both lobe of liver. There shows metallic stent along the TIPS tract also.

a. Common hepatic arteriogram shows a round hypervascular mass, about 3cm in size, in the segment 3, and two other 1 cm sized nodules in segment 2 and 4. b. Post TAE angiogram shows no demonstrable tumor staining and occlusion of tumor feeding arteries.

a. Transfemoral portogram shows marked concentric stenosis in post stent portion of right hepatic vein. b. The stenotic portion was dilated with 10 mm diameter balloon catheter. There shows dense Lipiodol accumulated tumor in segment 3. c. Post dilatation portogram shows reduced portohepatic pressure gradient, from 20 to 10cm saline, and hepatic perfusion.

내시경적 치료에 실패한 위식도정맥류 출혈의 치료에 TIPS는 효과적인 치료방법이나 간암이 동반되어 있을 때는 간내 천자 도중에 복강내 출혈이나 종양의 seeding을 유발할 수 있기 때문에 시술 전에 반드시 확인하여야 한다. 뿐만 아니라 TIPS의 개통성을 추적 조사하는 과정에, 간암의 발생에 대한 검사도 병행하는 것이 좋을 것으로 생각된다. TIPS에 의한 문맥혈류 감소가 있는 환자의 간동맥 색전술은 세심한 주의가 요구되며 초선택을 실시하거나 Lipiodol 양을 줄여서 시행하여 간동맥 혈류 차단을 최소화하는 것이 좋다. 추적검사상 재발한 간암의 간동맥 색전술시 대퇴정맥을 통한 portogram은 stent가 막혀 있더라도 비교적 쉽게 얻을 수 있으므로 반드시 재확인해 보는 것이 좋으리라 생각되나 풍선 카테터로 확장시에 Wallstent의 경우 stent mesh에 풍선이 파열되는 단점이 있으며 저자들도 경험한 바 있다.

1. Sakaguchi H, Uchida H, Maeda M, et al. Combined transjugular intrahepatic portosystemic shunt and segmental Lipiodol hepatic artery embolization for the treatment of esophagogastric varices and hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: preliminary report. Cardiovasc Intervent Radiol 1995; 18(1): 9-15 2. Coldwell DM, Ring EJ, Rees CR, et al. Multicenter investigation of the role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in management of portal hypertension. Radiology 1995; 196: 335-340