간동맥의 정상변이를 이해하는 것이 간암에 대한 간동맥 조영술 및 경동맥화학색전술의 첫걸음이다. 간암에 혈액을 공급하는 aberrant hepatic artery를 발견하지 못해서 간동맥색전술이 불완전하게 된다든지 (Fig. 1, 2), 수술시 aberrant hepatic artery를 실수로 결찰하거나 손상을 주는 일이 발생할 수 있다. 간동맥의 정상변이를 분류하는데에는 다음과 같은 Michel의 방법이 많이 사용되어 왔다 (1) (Table 1). 그러나, 이 분류법은 태생학적 기반에 근거 했다든지, aberrant hepatic artery가 어디서 기시하는지에 따라 분류한 것도 아니었기 때문에 임상적으로 별로 활용되지 못하였다. 간동맥조영술을 시행하는 혈관조영술자의 관점에서 본다면 aberrant hepatic artery의 기시부위에 따라 분류하는 것이 훨씬 실제적으로 활용될 수 있는 방법이라 판단된다. 이에 따라 다음과 같은 분류체계를 제안하고자 한다 (Table 2) (Fig.3).

a, b. Sequential CT scans show a low attenuation mass in the left hepatic lobe anterior to the enlarged spleen (arrow in b). c. Celiac arteriography shows only huge splenomegaly and aberrant left hepatic artery arising from the left gastric artery (arrow). d. Selective left gastric arteriography reveals a hypervascular tumor at the infero-lateral tip of the left hepatic lobe (arrow).

a. There is no tumor vascularity on celiac arteriography. The aberrant left hepatic artery from the left gastric artery is fainly visualized (arrow). b. Unexpectedly, superior mesenteric arteriography demonstrates a small accessory right hepatic artery, which entirely supplies a hypervascular tumor.

이 새로운 분류법에 따라 서울대학병원의 2000예를 분석한 결과 다음과 같은 결과를 얻었다. 모든 간동맥이 고유간동맥에서 기시하는 Type I이 전체의 60%를 차지했고, 총 간동맥에서 모든 간동맥이 기시하는 경우가 75%였다. 흔한 변이로서 좌간동맥이 좌위동맥에서 기시하는 형 (LH-LG type)이 15%, 우간동맥이 상장간막동맥에서 기시하는 형 (RH-SM)이 11%, 우간동맥이 복강동맥에서 직접 기시하는 형 (RH-CT type)이 3%의 빈도를 보였다. 즉, 총간동맥조영술 만을 시행하면 25%에서 복강동맥, 좌위동맥, 대동맥, 상장간막동맥 등에서 기시하는 aberrant hepatic artery를 조영할 수 없다는 것을 의미하며, 복강동맥조영술을 시행하였더라도 좌위동맥이 제대로 조영되지 않으면, 15%에서 좌위동맥에서 기시하는 간동맥을 놓칠 위험이 있다. 따라서, 완전한 간동맥조영술을 위해서는 복강동맥조영술과 상장간막동맥조영술을 함께 시행하고, 좌위동맥이 조영되었는지를 반드시 확인하여야 한다. 복강동맥조영술 상에서 aberrant hepatic artery의 존재 여부를 확인하는 요령은 1) 일견하여 간실질의 윤곽내에 간동맥이 골고루 분포하고 있는지 (특히 간좌엽의 외측분절과 우엽하부), 2) 간분절 동맥이 모두 존재하는지, 3) 문맥기에 보이는 간내 문맥분지를 따라가는 간동맥이 존재하는지 여부를 확인하는 것이다. 최근 나선식 CT가 도입되어 간암의 동맥기 영상을 얻게 되고, 따라서 간동맥조영술을 시행하기 전에 동맥기 CT 영상에서 간동맥의 정상변이를 사전에 발견할 수 있는 경우도 많아졌다 (Fig. 4). 간암에 대한 완전한 혈관조영술이란 : 1) aberrant hepatic artery를 포함하는 모든 간동맥이 조영되고, 2) 모든 간동맥에 충분한 양의 조영제가 주입되며, 3) 간실질이 주위 장기의 염색에 의해 가려지는 부분이 없어야 되고, 4) 간외 측부순환 (extrahepatic collaterals) 을 포함한 간암의 모든 영양혈관을 찾아내며, 5) 문맥의 침범여부와 문맥계 측부순환을 평가하는 것을 포함한다. 복강동맥의 기시부에 협착이 있을때 이를 통과하지 않은 상태에서 조영술을 시행하면 간동맥이 충분히 조영되지 않아서 소간암의 종양염색을 놓치게 된다든지, 췌십이지장동맥궁 (pancreaticoduocenal arcade)으로부터의 측부순환으로 인해 총간동맥의 혈류가 역전되어서 간동맥이 전혀 조영되지 않을 수도 있다. 이 때에는 복강동맥의 협착부위를 통과하여 삽관한 뒤 조영술을 시행하거나 상장간막동맥 조영술을 통해 간동맥을 조영할 수 있다. 우리나라에서 복강동맥 기시부의 협착은 대개 복강동맥 근위부의 급격한 하방굴곡 (acute downward angulation)과 동반되며, 횡경막의 median arcuate ligament에 의한 외적압박이 그 원인으로 판단된다. 따라서, 협착의 정도가 심해 보여도 잠재적 내강이 존재하여 성공적으로 삽관되는 경우가 대부분이다. 이 때 유용한 삽관기법으로 카테타의 끝이 약간 하방을 향하고 있는 RH 형의 카테타를 사용하여, 카테타의 끝이 복강동맥의 기시부에 살짝 걸린 상태에서 시계 반대방향으로 카테타에 torque를 주면서 당기면 된다. 비장종대가 심하면 복강동맥조영술로는 간동맥이 충분히 조영되지 않는 경우가 많으므로, 이 때에는 총간동맥조영술을 따로 시행하여야 된다. 간좌엽이 비장과 위장의 염색에 의해 가려지는 경우에도 총간동맥조영술이 유용하다. 간암 환자에서 간동맥을 통한 화학색전술을 계획할때, 간동맥조영술 상에서 간동맥 이외에 꼭 확인하여야 하는 혈관들이 있는데, 좌간동맥에서 기시하는 부좌위동맥 (accessory left gastric artery) (2), falciform artery (3), 우위동맥, 담낭동맥이 바로 그들이다. 원하지 않는 합병증을 줄이기 위해서는 색전물질이 이 혈관들로 유입되지 않도록 조심스럽게 색전술을 시행하여야 된다 (Fig. 5). 부좌위동맥이 좌간동맥에서 기시하는 경우는 10%가 넘는 것으로 알려져 있고, 간동맥조영술시 부좌위동맥에 의한 gastric fundus의 염색이 종양염색으로 오인될 수 있으므로 주의해야 된다 (2).

(a) Sequential spiral CT images in arterial phase show the left hepatic artery located at the fissure for ligamentum venosum (arrows), which arises from the left gastric artery. (b) Celiac arteriography shows the replaced left hepatic artery from the left gastric artery.

a. Celiac arteriography shows homogenous tumor staining at the left hepatic lobe (arrowheads). b. After infusion of Lipiodol-Adrimycin emulsion via the left hepatic artery, simple radiography shows unwanted Lipiodol accumulation in the gallbladder wall (arrow). On the retrospective review of the initial celiac arteriography, the cystic artery seems to arise from the proximal portion of the left hepatic artery.

간암에 대한 간외 측부순환의 존재여부는 간암에 대한 치료방침의 결정과 간동맥을 통한 화학색전술의 성패를 좌우할 수 있는 중요한 요소이다. 실제 간암에 대한 간외측부순환은, 이전에 근위부 간동맥의 폐색이 있는 경우에 주로 발생한다는 믿음보다는 (4, 5), 근위부 간동맥의 폐색이 없는 환자에서 매우 높은 빈도로 존재한다 (6). 따라서, 간암에 대한 측부순환의 조기발견을 위한 노력이 필요하며, 이를 위해서는 간외 측부순환의 종류와 원인 및 이의 존재를 시사하는 혈관조영술 및 CT 소견을 숙지하고 있을 필요성이 있다. Charnsangavej C 등 (5)은 간동맥의 측부순환을 (표 3) 과 같이 분류하였다. 간외 측부순환 중에서 근위부 간동맥의 폐색이 있는 경우에는 췌십이지장동맥궁과 위십이지 장동맥으로부터 기시하는 간문 주변의 측부순환 (periportal, peribiliary collaterals)이 가장 왕성하게 발달하고, 간의 인대 (gastrohepatic ligament-left gastric route, falciform ligament-internal mammary route, and triangular ligaments-inferior phrenic route) 및 bare area (inferior phrenic route)를 통한 측부순환도 발생할 수 있다 (Fig. 6). 이러한 근위부 간동맥의 폐색에 의해 발달하는 측부순환 들은 대개 간 내에서 폐색 원위부의 정상 간동맥과 문합한 뒤, 이차적으로 간암에 혈류를 공급하게 된다.

Celiac arteriography shows complete obstruction of the proper hepatic artery due to surgical ligation and multiple extrahepatic collaterals via hepatoduodenal (black arrows) or hepatogastric ligaments (white arrow).

이와는 달리 간암에 직접 혈액을 공급하는 간외 측부순환이 발달할 수 있다 (Fig. 7). 서울대학병원에서 이런 간 외 측부순환의 존재가 혈관조영술로 확진된 200명의 간암환자를 대상으로 그 종류와 원인을 분석해 보았다. 모두 284개의 간외 측부순환이 확인되었으며 그 종류를 나열하면 (표 4)와 같다. 간외 측부순환의 발달 원인으로 근위부 간동맥의 폐색이 확인된 경우는 8예에 불과하였다. 16예에서는 반복된 화학색전술로 인해 말초 간동맥의 폐색이 그 원인으로 추정되었다 (Fig. 8). 수술 후 재발한 경우 절제연 (resection margin)에서 재발하여 간동맥의 폐색없이 간외 측부순환 (대망분지, 하횡경막동맥, 등)으로부터 혈액공급을 받는 경우가 10예 있었다 (Fig. 9). 간동맥 화학색전술 후 간경색이 발생하고, 이로 인해 대망이 간경색 부위에 유착되어 측부순환이 발생한 경우도 2예 있었다. 그러나, 대다수인 나머지 164예는 종양이 간피막에 연해 있거나 간의 인대 및 bare area에 연해 있다는 것 이외에는 다른 원인을 찾을 수 없었다. 즉, 간암이 간피막을 뚫고 밖으로 퍼져 나가는 경우와, 간암이 간피막을 침범하지 않고도 간동맥과 체순환 동맥이 직접 문합할 수 있는 전략적 장소 (bare area 나 간 인대의 부착부위)에 위치해 있는 경우가 간외 측부순환 발달의 주된 원인임을 알 수 있다 (Fig. 10) 간암에 대한 간외 측부순환의 존재를 시사하는 CT 소견은 1) 주위 장기의 직접 침범이나 유착의 증거, 2) bare area나 간의 인대가 부착되는 부위에 연한 종양의 위치, 3)간절제연에서의 재발, 4) exophytic한 성장 양상, 5) 나선식 CT에서 potential extrahepatic collateral의 비후, 6) Lipiodol-CT에서 변연부에 위치한 Lipiodol 집적결손, 그리고 7) 첫 시술 후의 Lipiodol-CT에서는 집적결손이 없었으나 추적 CT에서 종괴의 변연부에 Lipiodol 집적결손이 나타나는 것으로 요약할 수 있다.

a. CT scan shows a exophytic mass at the dome of the right hepatic lobe. There are hypertrophied omental vessels interposed between the diaphragm and the mass. b. Abdominal aortography shows hypertrophied right inferior phrenic artery (arrow) and a omental branch arising from the left gastroepiploic artery (arrowheads). c. Transcatheter arterial chemoembolization was performed via the inferior phrenic artery and the omental branch using a microcatheter.

a. Superior mesenteric arteriography shows the replaced right hepatic artery and a large hypervascular mass at the posterior segment of the right hepatic lobe. Five sessions of transcatheter arterial chemoembolization were performed using an emulsion of Lipiodol and doxorubicin hydrochloride and gelatin sponge particles. b. Fifteen months later, follow-up CT scan demonstrates a lentiform viable tumor (arrow) at the peripheral portion of the shrunken original tumor. The tumor was surgically resected. c. Six months after tumorectomy, superior mesenteric arteriography shows multiple recurrent hypervascular tumors in the liver. d. Additional five sessions of transcatheter arterial embolization was performed during 7 months period. Although there is no tumor vascularity on superior mesenteric (not shown) and celiac arteriography, peripheral hepatic arteries are poorly opacified. In addition, the level of serum alpha-fetoprotein remained elevated. e. At that time, enhanced CT scan shows ill-defined low-attenuating lesion at the diaphragmatic aspect of the right hepatic lobe (arrowheads). f. With a suspicion of extrahepatic collaterals, inferior phrenic arteriography was performed. Inferior phrenic arteriography shows multiple conglomerated hypervascular masses supplied by the right inferior phrenic artery.

a. Preoperative superior mesenteric arteriography shows a hypervascular mass supplied by the replaced right hepatic artery. b. Twenty-one months after surgical resection of the mass, hemothorax developed. Celiac arteriography shows a hypervascular mass solely supplied by the right inferior phrenic artery (arrow). c. On superior mesenteric arteriography, there is no tumor vascularity from the right hepatic artery. d. Lipiodol-CT after transcatheter arterial chemoembolization via the right inferior phrenic artery shows homogeneous retention of Lipiodol within the recurrent tumor at the resection margin. e. One year later, follow-up CT scan shows the tumor regrowth around the original mass (arrowheads). f. At this time, the majority of the viable tumor is supplied by the right internal mammary artery.

a. CT scan shows a slightly low-attenuating mass at the posteroinferior segment of the right hepatic lobe (arrowheads) and undulation of the overlying liver surface. The tumor seems to located near the bare area of the liver or the right triangular ligament. b. On inferior phrenic arteriography, the major part of the tumor is supplied by the posterior branch of the right inferior phrenic artery.

1. Michels NA. Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs. Phildelphia, Lippincott, 1955:152-154, 256-259, 374-375. 2. Nakamura H, Uchida H, Kuroda C, et al. Accessory left gastric artery arising from left hepatic artery : angiographic study. AJR 1980;134:529-532. 3. Williams DM, Cho KJ, Ensminger WD, Ziessman HA, Gyves JW. Hepatic falciform artery: anatomy, angiographic appearance, and clinical significance. Radiology 1985; 156:339-340. 4. Michels NA. Collateral arterial pathways to the liver after ligation of hepatic artery and removal of the celiac axis. Cancer 1953;6:708-724. 5. Charnsangavej C, Chuang VP, Wallace S, Soo C-S, Bowers T. Angiographic classification of hepatic arterial collaterals. Radiology 1982; 144:485-494. 6. 김지혜, 한준구, 정진욱, 박재형, 한만청, 측부 혈관을 통한 간세포 암의 화학색전술, 대한방사선의학회지 1993;29:1220-1228.