경도자동맥화학색전술 (Transcatheter arterial chemoembolization : TACE)은 간세포암 (Hepatocellular carcinoma : HCC)의 국소적 치료를 목적으로 시행되는 방법으로, 악성 종양의 치료 방법중에 확실한 결과를 보여주는 치료법이다. 이러한 방법으로 완치가 쉽지는 않으나 상당수에서 완전 치료후 재발이 되지않는 경우도 있다.

혈관조영술이 TACE를 시행하기 전에 조직이나 세포학적 검사에서 HCC로 진단된 환자인가를 확인해야 하며, 이러한 방법으로 진단이 되지 않은 경우에는 먼저 생검을 시행하여 혈관조영술을 시행한 후에 발생할 수 있는 진단적인 면에서의 갈등을 없애야 한다. CT나 초음파에서의 필름을 검토하여 종양의 위치나 갯수를 알아야 하며, 촬영상에 보이는 문맥혈관증의 유무도 알아야 한다. 그러나 주의할 점은 이러한 영상 진단의 소견에 대하여 너무나 믿어서는 안되며, 또한 그 소견을 무시하여서도 안된다. 혈관조영술을 시행하여 보면 CT상에서 본 병변보다는 많은 수의 결절이 보이는 경우가 많으며, 또한 CT상에 보이는 병변이 혈관조영술에서 보이지 않을 수도 있으며, 참 병변이 아닐 수도 있다. 종양의 위치로 미리 색전술을 시행하여야 하는 동맥을 분절 위치까지는 짐작할 수 있으며, 이때 주의할 점은 분절의 경계 부위 (anterior/posterior segment, anterior/medial segment)에서는 융통성있게 판정을 하여야 한다. 또 우엽의 상부에서는 anterior segment의 영역이 넒으며, 하부에서는 posterior segment의 영역이 넓은 점도 기억하여야 한다. 종양이 간의 피막에 붙어 있는 경우에는 기생 공급 (parasitic supply)의 가능성을 시사함으로 흔히 기생 공급을 하는 하횡경막 동맥 (inferior phrenic artery)이나 망동맥 (omental artery) 등을 선택 또는 색전할 가능성을 예상하여야 한다.

1) 카테타, 가이드 와이어 및 인트로듀서의 선택 Catheter는 일반적으로 torque control이 좋고, 원하는 가지의 선택이 가능하며, catheter 끝이 상처를 주지 않으며, 원하는 양의 조영제 투입이 가능한 작은 French의 catheter를 사용하면 된다. 그리고 동축성 (coaxial)으로 catheter를 사용할 가능성이 있는 경우에는 microcatheter가 들어갈 수 있는 내경을 갖고 있어야 한다. Catheter 모양은 술자가 익숙한 모양을 사용하고, 모양에 따라 선택 능력의 차이가 있을 수 있음으로 각각의 모양을 모두 준비하여 놓는 것이 좋다. 상장간막동맥이나 복강동맥의 선택에 사용되는 대표적인 catheter는 RH, Yashiro, Shapherd hook, cobra, Simmon type 등이 있다. 현재 주로 사용되는 5F catheter의 내경은 0.035 inch 또는 0.038 inch의 guide wire를 통과시킬 수 있다. 현재 4F catheter가 개발이 되었으나 아직은 많이 사용되지는 않고 있다. 동축성 (coaxial)으로 사용할 수 있는 microcatheter는 3F로 0.038inch의 guide wire를 통과 시킬 수 있는 catheter내로 사용할 수 있으며, Tracker catheter (Target), Micro-ferret catheter (COOK), SP catheter (Terumo) 등이 있다. 이 중에 SP catheter는 내경이 0.021 inch로 가장 넓어 microcatheter를 통한 혈관조영이나 색전이 용이하나 작은 가지를 선택하는 점에서는 다른 제품보다 떨어진다. Tracker나 Micro-ferret catheter는 내경이 0.018 inch로 작으나 힘이 들지만 gelatin sponge cube를 넣을 수 있다. Guide wire는 내경이 0.035 inch인 크기를 많이 사용하고 있으며, 끝이 혈관 내벽에 상처를 유발하지 않으며 원하는 가지를 선택할 수 있어야 한다. 기능면에서 보아 Terumo guide wire가 가장 우수하다. Introducer는 동맥에서는 check valve가 있는 것을 사용하며, 화학색전술시에 꼭 필수적인 것은 아니며, 여러 종류의 catheter를 바꾸어 사용하는 경우와 천자 부위에서 혈액이 새는 경우에는 사용하면 편리하다. 장골 동맥이 꾸불꾸불한 경우에는 long introducer를 대동맥까지 넣으면 catheter의 torque control이 용이하다. 2) 동맥 천자 대퇴 동맥은 맥박을 만져 보아 가장 맥박이 좋은 부위를 천자하며, 그 부위가 가장 얕은 곳이며 뼈의 앞쪽에 위치하는 곳으로 지혈도 용이한 곳이다. 반복하여 화학색전술을 하는 경우에는 전번 천자부위보다 5mm정도 위쪽 부위를 천자하며 전번의 천자 부위는 피부 절개로 인하여 섬유화가 와서 천자가 어려우며, 섬유화의 정도는 환자에 따라 많은 차이가 있다. 이러한 경우에는 wire를 타고 catheter를 진입시키기가 어려우며, catheter와 같은 크기의 확장자로 경로를 확장하던가 introducer를 사용하면 된다. Catheter 끝이 혈관 내벽에 상처를 주지 않게 하기 위하여 부드럽게 만든 경우에 섬유화 부위를 통과하는 것이 더 문제가 된다. 3) 혈관조영술 정확한 판독을 하기 위하여서는 완전한 혈관조영술을 시행하여야 한다. 완전한 간동맥 조영술이란 변이나 기생 공급이 완전히 포함되고, 적당한 catheter 끝의 위치와, 적당한 양의 조영제가 주입되고 충분한 시간동안 찍은 혈관조영술을 말한다. 기생 공급의 대표적인 동맥으로는 하횡경막 동맥과 망동맥 이외에도 상장간막 동맥, 내유선동맥, 신동맥의 피막동맥, 늑간 동맥 등이 있다. 간동맥 조영술은 최소한 총 간동맥을 선택하여 조영제를 주입해야 하며, 좌간동맥이 좌위동맥에서 나오는 경우에는 좌위동맥을, 우간동맥이 상장간동맥에서 나오는 경우에는 우간동맥을 직접 선택하여 혈관조영술을 시행한다. 조영제 양의 결정은 일반적으로 총간동맥에서 3-9cc/sec를 주입하나 간동맥의 크기와 혈류 속도에 따라 결정하여야 함으로 다소 경험이 필요하다. 혈관조영 사진상 주입된 조영제가 catheter의 끝에서 근위부쪽으로 약간 역류된 정도가 이상적이다. 혈관조영을 하는 시간은 간동맥에서는 14-16초 정도, 문맥을 보기 위한 경우에는 20-25초 정도면 된다. 문맥의 소통여부를 보기 위한 방법으로는 동맥으로 조영제를 주입하여 delayed phase를 보면 된다. 복강동맥에서 조영제를 주입하여 early phase에는 간동맥을 보고 delayed phase에는 비장정맥으로 돌아오는 조영제를 통하여 문맥을 보는 방법이 간편하나, 간동맥에 의한 염색과 portal phase가 중첩되는 문제점과 복강동맥 혈관조영이 됨으로 간동맥을 보는데 질이 떨어진다는 문제점이 있다. 그러므로 일반적으로는 상장간막 동맥을 통하여 조영제를 주입하여 delayed phase를 보며 조영제는 5cc/sec × 10 sec 정도를 사용한다. 조영제의 양을 줄일 목적과 문맥이 더 잘 나오게 하기위하여 혈관확장제를 사용하기도 한다.

1) 간 혈관조영 혈관조영에서 대부분의 간세포암은 다혈관성임으로 쉽게 알아볼 수 있다. Coarse 또는 미세한 종양 혈관을 보이거나 또는 종양 혈관없이 염색만을 보이는 경우도 있다. 그러나 이 모양이 다른 병리의 다혈관성 종괴와 특징적으로 구분되는 모습은 아니다. Feeding artery를 찾는 것은 색전술을 선택적으로 하기 위하여 필수적이며 대부분 크기가 커져 있음으로 구별이 가능하나, 심한 간경화환자의 작은 종양에서는 크기로는 구별이 불가능한 경우도 많다. 이 때는 CT상의 종양의 위치를 참고로 한다. 일부 무혈관성 종양은 종괴가 작은 경우에는 전혀 비정상적 소견을 보이지 않으며, 큰 경우에는 종괴 효과만을 보이게 됨으로 다른 무혈관성 종괴들과 구별이 되지 않는다. 혈관조영상 구별해야 할 문제로는 혈관종이 있으며, 영상에서 발견이 안되는 작은 병변이 있기 때문이다. 특징적으로 같은 크기의 간세포암보다는 염색이 진하며, 염색이 stippled하게 나타나기 시작하여 각각의 염색의 크기가 커지면서 서로 합쳐지는 것같은 모양을 보이며, 종괴가 크더라도 feeding artery가 커져있지 않다. 또 반복되는 session에서 보면 Lipiodol이 들어가나 follow-up에서 완전히 빠져나간다 (Fig. 1). 또 색전술을 반복해서 시행하는 경우에 큰 동맥이 막히면서 많은 미세한 collateral vessel이 생겨 염색과 유사하게 보일 수 있으나 동맥과 같은 정도로 조영제가 빠져 나감으로 구별이 가능하다. 또한 종양주위의 혈관이나 간실질이 반복되는 색전술로 인하여 외상을 받아 다른 곳의 간실질보다 hepatogram이 강하게 보여 종양 염색과 유사하게 보일 수 있으나, 염색이 종양 주위를 싸는 듯하게 보이며 결절성으로 보이지는 않는 특징이 있다. Lipiodol을 넣어보는 경우에는 이 부위가 정상의 간실질보다 다소 더 들어가나 추적 검사에서는 빠져나가고 없게 된다 (Fig. 2). 간경화에서의 비균질성의 hepatogram의 과장과 종양염색의 구별이 어려운 경우도 있으며, 특히 염색되는 종양이 있을때 딸 결절과의 구별이 어렵다. 혈관조영술상 구별하기 위하여서는 다소의 경험이 필요하며, Lipiodol을 넣어보면 염색이 되지는 않는다 (Fig. 3). 혈관조영술상 주변부에 작은 동문맥단락 (A-P shunt)이 있으면 그 부분의 간실질이 다른 곳보다 더 진하게 염색되어 종양과의 구별을 요한다. 물론 동문맥단락은 간세포암의 대표적인 소견이기도 하나, 주변부의 작은 부위에서는 일반적으로 종양과는 관계없는 것으로 본다. 구별은 사진상 작은 문맥 가지를 찾으면 가능하나 문맥이 end-on으로 놓여있는 경우에는 staining spot으로 보임으로 oblique view를 찍어서 감별하거나 Lipiodol을 넣었을때 염색되는 결절없이 문맥 가지에만 조영제가 차는 모양으로 구별한다 (Fig. 4). 간동맥에 의한 hepatogram이 문맥에 돌아오는 때와 중복되면 end-on으로 방향이 되어있는 문맥이 결절상 염색으로 보일 수도 있다. 흔히 보이는 곳은 좌측에서는 umbilical 부위, 우측에서는 후분절 가지가 나오는 부위이며, 기타 다른 부위에서도 가능하며, 문맥이 잘 보이는 사진과 비교하면 감별이 가능하다. 기생 혈관 공급 (parasitic vascular supply)의 가능성이 있는 혈관의 조영상에서도 비정상적 염색이 보이는 경우에도 이 혈관이 종양을 공급하는 것인지 또는 유착과 염증때문에 보이는 hyperemia인지를 구별해야 한다. 방법은 종양 혈관이 직접 보이거나 종괴의 일부를 공급하는 것으로 구별하며, 소량의 Lipiodol을 넣어 축적되는 것으로도 감별이 가능하다.

a. A mass with stippling staining beginning from periphery is shown in arterial phase in right upper liver. b. In portal phase, the staining enlarges to fill in the central part of the mass.

A staining of even thickness (arrowheads) is demonstrated surrounding the mass with Lipiodol uptake. Follow-up study after Lipiodol infusion may reveal no significant uptake of Lipiodol.

An irregular parenchymal staining is accentuated surrounding Lipiodol filled mass. Lipiodol may not be remained in the tumor in the follow-up evaluation after Lipiodol infusion.

a. A portal vein branch and a small nodular staining are noted in arterial phase of hepatic arteriography. b. The area reveals dense staining (arrow) in capillary phase to make differential diagnosis with hepatoma (arrowhead) difficult Lipiodol infusion used to reveal opacification of portal vein branch without significant uptake of Lipiodol in the lesion.

2) 문맥 문맥에서는 문맥 혈전증의 유무와 위치, 혈류 방향을 본다. 문맥성 고혈압과 폐쇄로 인하여 많은 collateral vessel을 볼 수 있으며 hepatopetal 또는 hepatofugal collateral로 구별한다. CT상의 비장주위에 많이 발달된 정맥류가 상장간동맥을 통하여 조영제를 주입한 경우에는 전혀 보이지 않을 수도 있기때문에 혈관조영에서 정맥류의 유무를 이야기하는 것은 주의를 요한다.

1) 어느 곳을 색전할 것인가? 혈관조영상에 보이는 종양 염색만을 종양으로 볼 수는 없으나 화학색전술은 종양 염색이 보이는 곳을 대상으로 한다. 화학색전술은 간실질에 손상을 주어 간 기능에 영향을 주므로 종양이 아닌 곳은 색전을 피해야 하나, 종양만을 색전하는 경우에는 주위에서의 측부 순환 (intrahepatic collateral)에 의하여 불완전한 색전이 될 수 있기때문에 종양 주위를 충분히 색전해야 한다. 이렇게 작은 종양에서 그 부위만을 선택적으로 색전하는 경우에 분절하 색전이라는 말을 사용한다. 종양이 양엽에 있으며 간 기능이 경계선인 경우에는 한쪽 간엽만 색전한 후 1개월 간격으로 남은 쪽을 색전하여 종양 치료를 시도해 볼 수 있다. 2) 공급 동맥의 선택 색전할 범위가 결정되면 공급동맥을 선택하여야 한다. 종괴의 크기가 작은 경우, 특히 간기능이 경계선일 경우에 선택은 필수적이다. 그러나 크기가 큰 5F catheter를 사용하면 간동맥에 손상을 주어 색전이 불가능하게 만들 수 있음으로 microcatheter의 사용이 필수적이다. 일반적으로 5F catheter는 총간동맥이상으로는 올리지 않는 것이 좋다. Microcatheter로 가지를 선택하는 데는 역시 guide wire 끝의 각도를 잘 만드는 것이 가장 중요하다. 가장 기본적인 각도는 Terumo guide wire와 같은 정도의 각도이며, 심하게 꾸불꾸불한 경우에는 각도를 더 주어 사용한다. Microcatheter를 사용하는 경우에는 5F catheter에 Y-conneter를 연결하여 side arm으로 heparinized saline으로 계속적으로 주입하여 microcatheter와의 사이에 혈전이 발생하는 것을 예방한다. Microcatheter나 wire로도 혈관 손상이 가능함으로 주의를 요한다. 가지가 선택된 후에는 공급동맥인가를 다시 확인해야 한다. 방법은 혈관조영이 좋으나 microcatheter로는 조영제 양이 충분히 주입되지 않아서 오판의 소지가 있다. 이러한 경우에 소량의 Lipiodol을 사용하여 종양에 축적여부로 도움을 받을 수 있다. 두개의 가지가 중복되어 감별이 어려운 경우에는 feeding artery일 가능성이 적은 가지를 먼저 선택하여 확인한 후 feeding artery로 선택하여 들어가는 방법을 사용한다. 기생 혈관에 대하여서도 같은 방법을 사용한다. 담낭동맥은 확인하여 색전이 되지 않도록 주의한다. 막히는 경우에는 담낭염이 올 수 있으며, 대부분 내과적 치료로 호전되나 간혹 수술을 필요로 하는 경우도 있다. 위장동맥도 필요없이 색전되는 것을 피한다. 3) 화학색전술 (1) 색전물질 항암 치료제는 Adriamycin, Mitomycin, Cisplatin 등이 사용되고 있다. 이중에 Adriamycin은 지용성의 성질이 있어 Lipiodol과 잘 섞이나 다른 제제는 수용성 성질만 있음으로 Lipiodol과 섞으면 쉽게 분리된다. 주변부 색전물질로 Lipiodol과 proximal embolization으로 일시적 색전물질인 gelatin sponge를 사용하는 것이 대중적이다. 그러나 gelatin sponge cube는 간실질의 손상을 초래함으로 Lipiodol만을 사용하기도 한다. Gelatin sponge는 2-3mm의 cube로 잘라서 사용하며 powder로 만들어 사용하는 것은 지나친 주변부 색전으로 담관에 손상을 주어 담종을 가져올 수 있음으로 사용하지 말아야 한다. Lipiodol은 oil contrast로 일반적으로 10cc 이하의 양을 사용하며 많은 양을 사용하는 경우에는 폐로 빠져나가 문제를 일으킬 수 있다. Lipiodol은 과혈관성이 있는 종양에 더 높은 농도로 들어가며, 정상 실질에 들어간 것은 수 주 정도면 분해되어 버린다. 사용할 Lipiodol의 양의 결정은 Adriamycin 또는 Mitomycin과 같이 사용하는 경우에는 먼저 결정하여 항암 치료제와 혼합하여 사용하여야 한다. 기타 영구 색전물질인 polyvinyl alcohol (Ivalon)이나 coil을 사용하기도 하나 주 가지가 완전히 막힌 경우에는 다음 session에 다발적으로 생겨 있는 collateral vessel을 찾아 들어가야 하는 어려움이 있기때문에 잘 사용하지 않는다. 4) 동문맥단락이 있는 환자에서의 화학색전술 동문맥단락이 있는 경우에는 Lipiodol과 혼합된 항암치료제를 주면 종양부위에 들어가지 않고 단락을 통하여 빠져나가는 것을 볼 수 있다. 그러므로 먼저 gelatin sponge를 넣어 단락을 색전시킨 후에 Lipiodol과 항암 치료제를 넣고 gelatin sponge cube를 넣는 방법을 사용한다. 이러한 방법의 문제점으로 생각되는 것은 단락이라는 것이 종양을 통한 early massive venous drainage임으로 gelatin sponge가 종양을 먼저 막아 항암 치료제가 들어가지 못하게 하는 점이다. 단락의 색전은 단락으로 인하여 야기되는 문맥성 고혈압을 줄여주므로 정맥류 출혈을 막아주는 효과도 있다. 5) 항암색전술시의 문제점 항암 치료제로 인한 부작용과 색전으로 인한 허혈성 통증이 있다. Adriamycin의 대표적인 부작용은 간 기능 장애와 축적 효과로 인한 것이다. Cisplastin은 신장 손상이 대표적임으로 사용전에 충분한 수분 공급이 필수적이다. 허혈성 통증은 환자에 따라 정도가 차이가 있으나, 넓은 부위를 색전한 경우에 심하게 나타난다. 그러므로 양엽에 종양이 있는 경우에는 종괴가 작은쪽부터 색전하는 것이 시술동안 이러한 증상으로 인하여 시술이 지연되는 것을 예방할 수 있다. 기생 공급을 막은 경우에는 다소 더 심할 수 있으며, 하 횡경막 동맥을 막은 경우에는 동측의 어깨에 통증이 온다.

TACE에 대한 반응은 다양하게 나타날 수 있으며 종양을 전혀 조절할 수 없는 경우도 드물게 있다. 일반적으로 치료에 대한 효과 판정은 1개월 후 시행한 CT로 할 수 있다. 일반적으로 조절이 안되는 경우에는 반복 시행하여도 조절이 안되며, 조절이 잘 되었던 환자도 추적 조사에서 양상이 변하여 조절이 잘 안되는 경우도 볼 수 있다. TACE는 일반적으로 3개월 간격으로 반복 시행한다. 종양 염색이 없는 경우 반복 시행의 결정은 이 치료 방법이 원칙적으로 종양의 국소적 치료가 목적임으로 간격을 늘리더라도 반복 시행하는 것이 원칙이며, 그 사이에 CT 등의 방법으로 재발의 가능성을 추적하여야 한다.

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