방사선 영상 진단의 급속한 발달로 조기에 간암을 진단하는 경우가 많아졌다. 그러나 간암의 수술적 절제는 환자의 간기능, 간내 다발성 종괴 등으로 인해 약 20% 정도에서만 시행되고 있다. 따라서 절제수술이 불가능한 간암에 대한 치료가 중요하게 대두되었고 현재까지는 간동맥 화학색전 요법 (Transcatheter arterial embolization)이 좋은 방법으로 알려져 있다. 최근에는 항암제가 더 오랫동안 종괴내에 머물러 있게 하고, 색전 효과를 증강시키기 위해 항암제와 함께 리피오돌 혼합액을 만들어 주사하는 방법이 널리 이용되고 있다. 본 소고에서는 리피오돌 간동맥 화학색전술 후의 간기능 소견, 여러 영상 진단 소견에 대해 언급하고 리피오돌 간동맥화학색전술 후 환자의 추적 및 평가에 대해 논하려 한다.

시술 전 환자는 대부분 경하거나 중정도의 간기능 저하를 가지고 있으며 시술 후 간기능이 잠시 저하되지만 대부분 7-10일 이내에 회복된다. 요즘 들어 초선택적 세분절 리피오돌 간동맥 화학색전술로 간종괴에만 선택적으로 치료를 함에 따라 간기능 저하를 보이는 경우는 점점 적어지고 있다. 혈청내 alpha-fetoprotein (이하 AFP)은 간암의 선별검사와 조기 검출에 매우 유용한 지표이며 수술, 혹은 간동맥 화학색전술후의 치료 효과를 추적하는데도 도움이 된다. 치료가 잘된 경우 리피오돌 간동맥 화학색전술후 1주일 내에 AFP 수치가 반 이하로 감소하는 것으로 알려져 있으며 이후 추적 검사상 상승을 보이면 재발의 가능성이 높다고 하겠다. 그러나 AFP 종양지표 추적의 단점 중의 하나는 간동맥 화학색전술전에 AFP가 증가되지 않은 경우에는 적용할 수 없다는 점이다. 또 하나의 단점은 AFP가 간암에서만 생성되는 것이 아니고 손상후 재생 간실질에서도 생길 수 있으므로 재발 판정에 혼선을 초래할 수 있으므로 방사선 검사와의 연관이 필요할 것으로 사료된다.

Lp-TAE 후 경과를 추적하는 영상 검사 중 가장 많이 쓰이고 있는 검사로 리피오돌 투여 후 2-3주 후에 baseline CT를 촬영할 경우 리피오돌의 분포에 따라 표 1.의 양상을 보인다. 리피오돌 간동맥 화학색전술후 7-10일에 균등하지는 않지만 리피오돌이 산재성 분포를 보이고 간암 종괴안에는 좀 더 국소적으로 집중된다. 괴사나 섬유화가 있는 부분은 혈류 공급이 거의 없기 때문에 리피오돌의 분포가 불규칙하던지 혹은 전혀 들어가지 않게 된다. 즉 대부분의 종괴는 1형의 리피오돌 분포를 보이고, 특히 1a형의 분포를 많이 하게 된다. 1a형의 종괴 주위 리피오돌 침착은 간동맥, 문맥, sinusoid와 여러 가지 간동맥-문맥 교통 (Vasa recta of the portal vein, peribiliary arterial plexus, transsinusoidal)에 리피오돌 침착에 기인한 것이며 시간이 지날수록 문맥 혈류에 의해 리피오돌이 제거되면서 1b형 혹은 2형으로 변하는 것으로 생각된다. 시술후 3-4주 내에 간실질 내에 있던 리피오돌은 문맥 혈류에 의해 보통 사라지게 되며 간암 종괴에만 오랫동안 축적되게 된다. 완전 괴사가 있는 경우는 대부분 (80%이상) 리피오돌이 균등하고 진하게 남아있게 된다. CT상 1달 이상 간암 내에 균등하고 진한 리피오돌 침착이 있는 경우 대부분 괴사가 있다고 알려져 있다. 리피오돌 간동맥 화학색전술 후에 종괴내에 괴사 조직은 천천히 흡수되고 제거되는데 이것은 아마 종괴의 미세혈관구조와 종괴 주위 소동맥의 폐색에 기인한 것으로 생각된다. 3-6개월 추적 후 치료가 잘된 경우 종괴는 진한 리피오돌 침착을 유지한 채 그 크기가 감소하며 종괴를 함유한 간 소엽은 위축이 된다. 리피오돌간동맥 화학색전술후 CT에서 1a형의 리피오돌 분포를 보이는 경우 이는 리피오돌이 종괴와 가까이 위치하는 sinusoid로 리피오돌이 역류하여 생기는 현상으로 병리 조직학적으로 종괴내 100% 괴사를 보이며 1b형의 경우 괴사율은 62% 정도다. 그러므로 종괴와 종괴 주위 간실질에도 리피오돌 침착이 있는 la형의 경우에서 가장 치료 효과를 많이 기대할 수 있다. 한 연구에 의하면 Lp-TAE 시술 3주후 CT상 리피오돌을 함유한 간암 종괴의 밀도를 측정하였는데 그 값이 365 HU 이상인 경우 종괴의 괴사가 많이 일어났다고 하였다. 추적 CT상 2, 3, 4형의 리피오돌 분포가 보이면 재발이 의심되지만 혈관 조영술상 리피오돌이 빠져나간 부위에 종양염색 (tumor stain)이 보여야만 확진할 수 있다. Kiyoshi등에 의하면 추적 관찰 4주에 약 반수에서 재발이 관찰되었으며 1형보다는 2-4형이 재발율이 높았다. 재발되었을 때의 CT를 보면 대부분 2-4형이었으며 1a의 경우는 없었지만 1b의 경우도 약 10%에서 있었다. 이러한 경우 혈관조영술을 시행하면 종괴의 변연부에서 종양염색을 볼 수 있다. 그러므로 추적 CT상 1b의 리피오돌 분포를 보이더라도 재발의 가능성을 염두하고 AFP 수치, 혈관 조영술, 역동적 CT 혹은 MRI 등의 소견과 종합해 보아야하겠다. 리피오돌 간동맥 화학색전술후 간실질 변화를 보면 CT상 간위축은 약 30%에서 관찰되며 모양은 lobar 혹은 국소적이다. Lobar 위축은 간문맥 가지의 폐색이 있거나 색전술을 여러번 받은 경우에서 흔히 보인다. 치료받지 않은 간은 보상성 비대를 보인다. 국소적 위축은 리피오돌을 이용한 말초 부위 색전의 경우 일어나며 이는 리피오돌이 문맥으로 유입되어 일어나는 결과로 생각된다. 간경색은 드문 경우이지만 심각한 합병증이며 간동맥과 간문맥이 모두 막힌 경우에 일어난다. 결론적으로 리피오돌 간동맥 화학색전술후 간실질의 변화는 주로 위축과 보상성 비대이며 대부분 무증상이지만, 간문맥이 막혔거나 간기능이 나쁜 경우 중대한 합병증을 유발할 수 있으므로 간동맥 화학색전술후 추적시 간실질의 변화를 보는 것도 중요하겠다. 수술 절제 조직을 병리학적으로 검사하였을때 리피오돌 간동맥 화학색전술된 종괴 주위의 간실질은 피막의 비후, 섬유화 증식, 색전된 간 소엽 간세포의 부분적 괴사 등이 보이는 경우가 있었으나 대부분 주변 간실질의 조직학적 변화는 미미하였다. 리피오돌 간동맥 화학색전술후 CT 검사는 고음영의 리피오돌 때문에 종괴 검출에 매우 유용하여 추적 검사에 이용되고 있지만 고음영의 리피오돌 및 주변의 선상 artifact로 종괴의 혈역학을 알기에는 불충분한 단점이 있다.

Type 1. Homogeneous : the main tumor shows homogeneous Lipiodol uptake 1a:Lipiodol accumulation is also seen around the main tumor 1b : Lipiodol accumulation is not seen around the main tumor Type 2. Defective : defects are found in Lipiodol accumulation of the main tumor Type 3. Inhomogeneous : inhomogeneous Lipiodol accumulation is seen in the main tumor Type 4. No/slight accumulation : only slight Lipiodol accumulation is seen in the main tumor

a, b. Postcontrast CT scan shows three low attenuation nodules (A, B, C) in the rt. lobe of the liver. c, d. Four-week follow-up CT scan after transarterial chemoembolization (TACE) shows variable Lipiodol deposition in and around the nodules : nodule A=type II, nodule B=type I, nodule C=type III. e. The nodule A and C show marginal staining at hepatic angiography, but there is no tumor staining in and around the nodule B. f, g. Six-week follow-up CT scan after repeat TACE shows definite contraction of the nodule B and C with type II Lipiodol deposition in and around the nodules. Type II Lipiodol deposition is noted in the nodule A; the Lipiodol staining is increased at lateral aspect but decreased at medial aspect of the nodule.

a. Postcontrast CT scan shows a 3cm-sized low attenuation nodule in the segment 8. b. Three-week follow-up CT scan after TACE shows the type la Lipiodol deposition in and around the nodule. Complete necrosis of the tumor mass was parthologically confirmed after surgical resection.

a. Three-week follow-up CT scan after TACE shows a nodule with the type la Lipiodol deposition in the segment 8 of the liver b. Two-month follow-up CT shows decreased size of the nodule with the type Ib Lipiodol deposition. Ninety-percent necrosis was verified pathologically in the surgically resected specimen.

a. Three-week follow-up CT scan after TACE shows a 3cm-sized nodule with the type la Lipiodol deposition in the segment 8 b. Six-month follow-up CT shows the contraction of size and maintenance of Lipiodol deposition in and around the nodule.

a. Postcontrast CT scan shows 5cm-sized, low attenuation mass in the segment 5. b. Three-week follow-up CT after TACE shows the type III Lipiodol deposition. Definite tumor staining was noted around the mass at hepatic angiography.

고식적인 스핀에코 T1, T2에서는 리피오돌의 양에 관계없이 신호강도가 매우 다양하게 보이므로 (아마 그 이유는 여러 형태의 괴사, 출혈, 살아있는 조직 등으로 인한 것으로 생각됨) 생존가능한 종양 조직과 괴사조직을 구별하기 힘들다. 그러나 역동적 MR에서 종괴내 생존가능한 종양이 남아있는 경우 조영증강이 되어 주변 조직과 대조도가 좋기 때문에 생존가능한 종양조직의 평가에는 CT보다 우월하다. Yamashita 등에 의하면 역동적 CT상 조영증강이 없거나 미미한 경우 역동적 MR에서 반수 이상에서 조영증강을 보였다. 최근 들어 호흡정지 다절편역동적 MR로 전체간을 20초 안에 검사할 수 있으며 초기동맥기에서 고혈관종괴를 찾아낼 수 있으며 또한 다수 종괴 발견에도 유용하다. 이러한 방법은 고식적인 스핀에코 영상보다 뛰어나 치료하지 않은 간암은 물론 리피오돌 색전 후 간암 추적 검사에 매우 유용하다고 알려졌다. 그러나 MR에 대한 연구는 적은 수에서 이루어졌기 때문에 앞으로 이에 대한 연구가 필요하리라 생각된다.

시술 전후의 간암의 혈관분포상태 (vascularity)를 관찰하여 시술 후 혈관분포상태가 남아 있는 경우 잔류총양의 가능성이 높고 혈관분포상태가 없는 경우 괴사가 일어난 것으로 추정할 수 있다. 이 검사는 비침습적이며 조영제도 필요 없어 유용한 점이 있지만, 시술자의 기술에 의해 좌우된다는 단점이 있다.

a. Three-week follow-up CT scan after TACE shows 3X 4cm-sized nodule in the right lobe with crescent shaped Lipiodol deposition in the medial aspect of the nodule. AFP was 2.7ng/ml, but the recurrence was suspected from the CT finding of the Lipiodol deposition. b. Color Doppler US shows no demonstrable vascular signals in and around the hyperechoic nodule. c, d.T1- and T2- weighted MR imaging show iso- and slightly hyperintense signal in the nodule. e. Intravenous dynamic MR imaging during 2D multisection FLASH sequence; 25-second imaging after Gd injection shows low SI in Lipiodol-stained area and iso SI in remaining portion suggesting the granulation tissue rather than viable tumor. At angiography, there was no demonstrable tumor staining, so regular follow-up was recommended.

리피오돌 간동맥 화학색전술 3주후에 CT를 시행하여 2, 3, 4형의 리피오돌 분포를 보이면 다시 간동맥 화학색전술을 시행하고 1b형의 경우에라도 AFP가 상승하면 역동적 CT나 역동적 MR, 혈관조영술 등으로 변연부에 조영증강되는 조직을 확인할 필요가 있다. 반복 간동맥 화학색전술의 경우에는 환자의 간기능, 문맥 혈전 유무를 고려해야 할 것이다. 리피오돌 화학색전술 후 그 효과 추정 및 재발 판정을 위해서는 정해진 프로토콜에 의한 체계화된 계획이 필요하며 무엇보다도 환자와의 긴밀한 유대관계가 중요하리라 생각된다.

1. Nishimine K, Uchida H, Matsuo N, et al. Segmental trans- arterial chemoembolization with Lipiodol mixed with anticancer drugs for nonresectable hepatocellular carcinoma : follow-up CT and therapeutic results. Cancer Chemo- ther Pharmacol 1994; 33(Suppl) : s60-s68 2. Imeda T, Yamawaki Y, Seki M, et al. Lipiodol retention and massive necrosis after lipiodol chemoembolization of hepatocellular carcinoma : correlation between computed tomography and histopathology. Cadiovasc Intervent Radiol 1993;16:209-213 3. Choi Bl, Kim HC, Han JK, et al. Therapeutic effect of transcatheter oily chemoembolization therapy for encapsulated nodular hepatocellular carcinoma:CT and pathologic findings. Radiology 1992; 182:709-713 4. Yamashita Y, Torashima M, Oguni T, et al. Liver parenchymal changes after transcatheter arterial embolization therapy for hepatoma:CT evaluation. Abdom Imaging 1993;18:352-356 5. Yamashita Y, Yoshimatsu S, Sumi M, Harada M, Takahashi M. Dynamic MR imaging of hepatoma treated by transcatheter arterial embolization therapy. Acta Radiologica 1993;34:303-308 6. Uchida H, Ohishi H, Matsuo N, et al. Transcatheter hepatic segmental arterial embolization using lipiodol mixed with an anticancer drug and gelfoam particles for hepatocellular carcinoma. Cardiovasc Intervent Radiol 1990;13:140-145 7. De Santis M, Romagnoli R, Cristani A, et al. MRI of small hepatocellular carcinoma:comparison with US, CT, DSA, and lipiodol-CT. JCAT 1992;16:189-197 8. Khan KN, Nakata K, Kusumoto Y, et al. Evaluation of nontumorous tissue damage by transcatheter arterial embolization for hepatocellular carcinoma. Cancer Res 1991 ;51 : 5667-5671 9. Ohishi H, Uchida H, Yoshimura H, et al. Hepatocellular carcinoma detected by iodized oil : use of anticancer agents. Radiology 1985;154:25-29 10. Tanaka K, Inoue S, Numata K, et al. Color Doppler sonography of hepatocellular carcinoma before and after treatment by transcatheter arterial embolization. AJR 1992;158:541-546 11. Ito K, Choji T. T Nakda, et al. Multislice dynamic MRI of hepatic tumors. JCAT 1993 ;17 : 390-396