간세포암의 화학색전에서 리피오돌이 많이 사용된다. 리피오돌 (Lipiodol : Iodized ethyl esters of the fatty acids of poppy-seed oil 38% w/w, Laboratoire Guerbet, Aulnay-Sous-Bois Cedex, France)은 화학색전술에서 항암제와의 혼합액으로 사용되며 근위부 색전을 추가하여 화학색전 효과를 높이기 위해 젤폼 (Gelfoam : Gelatine sponge. Upjohn, Kalamazoo, Mich.)이 추가로 사용되기도 한다 (1-3). 이러한 화학색전술은 간암조직에 작용하여 종양괴사를 일으키지만 정상조직도 동시에 손상 받을 수 있고 합병증에 대하여 다양한 보고들이 있다 (4-12). 저자들은 간암환자에서 화학색전술후 발생한 합병증의 종류와 빈도를 알아보고자 362명의 환자에서 방사선과학적 소견과 시술후의 임상소견을 후향적으로 분석하여 그 결과를 보고한 바 있다 (13). 그 경험을 바탕으로 각각의 합병증을 차례대로 논하고 그 방지책 혹은 치료에 대하여 서술할 것이다. 가. 대상 및 방법 참고로 저자 등이 합병증에 대한 연구를 시행한 대상을 소개하면 1990년 1월 초부터 1991년 12월 말까지 만 2년동안 본원 방사선과에서 간암에 대한 색전치료를 받은 362명을 대상으로 하였던 바 이중 남자가 311명이었고 여자는 51명이었으며 연령은 26세에서 82세의 분포를 보였다. 이들 대상에서 반복시행된 경우를 포함하여 총 954회의 시술이 동기간중 시행되었다. 이들중 347명은 임상적으로 간세포암으로 진단되었으며 이외에 11예의 전이암과 4예의 담관세포암이 포함되었다. 11예의 전이암중 위암이 5예, 위평활근육종이 1예, 공장의 평활근육종이 1예, 대장암이 2예, 총담관암이 2예이었다. 315명에서는 문맥이 개통되어 있었으나 3명에서는 문맥본간 완전폐색, 13명에서는 문맥본간 일부폐색, 나머지 20명에서는 11예가 우측 1차분지, 9예가 좌측 1차분지의 침범을 보였다. 처음 화학색전 당시의 Child-Pugh 분류에 따른 간 기능 보유정도는 A가 252명, B가 86명, C가 24명이었다. 종양의 크기로 대상을 분류해 보면 종양 최대직경이 3cm이하인 경우가 112명, 6cm 이하가 97명, 9cm이하가 63명, 9cm보다 큰 경우가 90명이었다. 매 환자에서의 초기 화학색전 시행방법으로는 리피오돌과 아드리아마이신 (Adriamycin ; Kyowa Hakko Kogyo, Tokyo, Japan)을 주사기에 넣고 펌핑 (pumping) 방법으로 혼합액을 만들어 주입한 경우가 225명이며 젤폼 (Gelfoam : Upjohn, Kalamazoo, Mich.)색전을 추가한 경우가 126예, 젤폼만으로 색전을 시행한 경우가 11예이었다. 아드리아마이신은 20-60mg의 범위에서 사용되었고 10mg당 0.5cc의 Iopamidol (Iopamiro 300 ; Bracco Industria Chimica, Milan, Italy)에 녹여 리피오돌과 혼합하였다. 이때 사용된 리피오돌의 양은 5cc미만이 131명에서, 5-10cc의 경우가 105명, 10-15cc가 71명에서, 15-20cc가 30명 그리고 나머지 14명에서는 20 cc 이상이 사용되었다. 이들 환자에서 합병증 유무를 환자의 임상기록을 후향적으로 분석함으로 확인하였고 합병증을 야기할 수 있는 배경을 이해하며 관련인자를 알아보기 위하여 색전술 당시 혹은 그후의 방사선학적 소견을 분석하였다. 나. 합병증 전 362명의 간암환자중에서 색전술후 발생한 다양한 합병증의 내용은 Table 1과 같다. 간동맥 색전술의 합병증을 크게 네 가지로 대별해 본다면, 첫째 전신적 증세로서 색전술후 증후군이나 패혈증이 있고, 둘째는 간에서 발생하는 간부전, 간파열, 간실질변화, 간내담관 손상, 간농양 등이 있으며, 셋째는 간외 다른 장기의 손상 혹은 영향으로 상부위장관출혈, 담낭경색, 비장경색, 폐색전, 척수동맥 색전이 있으며, 마지막으로 이러한 합병증의 결과로 사망이 나타날 수 있다.

1) 색전술후 증후군 색전후 증후군은 색전장기의 종류에 관계 없이 색전부위 통증, 고열, 오심, 구토로서 모든 장기의 색전술에서 일반적으로 나타날 수 있는 증상이며 색전으로 인한 조직의 허혈때문에 증상이 나타난다. 간의 색전술의 경우 통증의 원인은 간의 종창 (swelling)에 의한 피막의 긴장으로 생각되며 고열은 종양조직의 괴사에 동반된 흡수열 (absorption fever)로 생각된다 (1-3). 그러나 고열의 원인은 많아 젤폼 색전에 의한 이물질 반응일 수도 있고 감염성 경색이나 패혈증에 의한 고열일 수도 있다 (1-3). 저자들의 화학색전 경험에서는 고열의 지속기간이 종양의 크기나 사용된 색전물질의 양과 대체로 비례하는 것으로 보아 종양조직괴사에 의한 고열로 확인할 수 있었으며 작은 종양이 고열을 나타내는 경우에는 좀더 심한 괴사가 진행되는 것으로 색전 효과가 큰 것으로 생각할 수 있었다. 일주일 이상 지속된 심한 색전후 증후군은 54예에서 발생하였다. 색전술후 증후군은 오심, 구토, 고열, 통증으로 고열은 38.3°℃ 이상을 기준으로 하였으며 종양괴사에 따르는 열인 경우 대개 2-3일 이내 길어도 일주일 이내에 완전소실 되는바 이들은 합병증으로 인정하지 않았다. 종양이 6cm이상인 경우에 심한 증상을 보이는 경우가 48예로 대부분이었으나 6cm이하의 적은 종양인 경우에도 심한 색전후 증후군을 나타낸 경우가 6예로서 종양의 크기와 대체로 비례하는 경향이었다. 적은 종양에서도 심한 증상을 보인 6예에서 4예는 수술적 제거후 병리소견상 색전효과에 의하여 95%이상의 괴사를 나타내어 완전괴사에 가까운 소견을 보였고 1예는 추적 소견상 종양의 크기가 감소하는 우수한 반응을 나타낸 예이었으며 나머지 1예의 경우만이 패혈증으로 인한 합병증이 있어 심한 반응을 보인 경우이었다. 2) 간기능 저하 간조직의 손상에 의한 여러 가지 합병증으로는 비종양 조직에 색전물질이 주입된 정도와 비례할 것으로 생각되며 다른 장기에서와 같이 보다 높은 화학색전효과를 얻고 합병증을 최소화하기 위하여 종양에 근접하여 초선택적으로 색전하여야 한다 (14). 정상조직에 다량의 화학색전물질을 주입할 때 특히 젤폼색전이 추가되는 경우 정상조직도 괴사됨이 동물실험으로 밝혀졌으며 따라서 간기능도 저하될 것이다 (12, 15). 저자들의 예에서도 40%정도에서 Child-Pugh 채점이나 빌리루빈 수치상의 변화로 기능저하가 나타남을 알 수 있었다. 간동맥 색전은 일반적으로 여러 검사상 간기능저하를 가져오나 일시적인 것으로 6주이후에는 회복하는 것이 보통이다. 그러나 사용된 화학색전 물질의 양이 과다한 경우 간 경색, 간위축 등의 간실질 변화와 간부전이 초래될 수 있다. 특히 종양이 간문맥을 침범하여 완전폐색을 나타내는 경우에 간부전이 많아 이러한 환자의 치료에는 신중을 기해야한다. 폐쇄성 황달환자에서도 화학색전을 시행하는 경우 간경색이나 농양 등의 위험이 높은 것이 동물 실험으로 보고된 바 있다 (8, 15, 16). 그 원인도 담관폐쇄에 따른 문맥혈의 감소로 추측되고 있다. 152명에서 각종 임상검사 소견의 추적 분석이 가능하였던 바 Child-Pugh의 채점 방식에 의하여 2점이상의 증가 변화나 혈청 빌리루빈치의 1.0 이상의 증가를 의미있는 간기능 저하로 볼 때 일시적으로 간기능 저하가 나타난 예가 46명 (30%), 지속적인 간기능 저하가 15명 (10%)이었다. 지속적 간기능 저하의 경우 10cc이하의 리피오돌을 사용한 예에서는 없었고 15예 모두 10cc이상의 리피오돌을 사용한 경우로서 색전물질 리피오돌 사용량과도 관계가 있었다. 간기능의 급작스러운 저하로서 심한 황달을 보이며 간부전의 소견을 나타낸 경우는 9예이었다. 그 원인으로 지적될 수 있는 이들의 방사선 및 임상 소견은 1차 분지 혹은 문맥 본간의 침범을 보이는 8예의 문맥 침범 경우가 있고 간기능 저하와 복수가 동반된 경우도 3예가 있으며 담관폐쇄 (2예) 및 색전물질의 과다사용 (2예)도 지적할 수 있었다. 3) 간경색 좌엽에서 발생한 간암이 문맥본간을 침범한 1예에서 간경색이 있었다 (Fig. 1). 리피오돌 12cc와 아드리아마이신 50mg의 현탁액이 사용되었으며 추적 CT상에서 좌엽전체가 경색으로 인해 괴사되어 동공을 형성하였다.

a. CT taken before the procedure reveals thrombotic occlusion of left portal vein. b. Two weeks after chemoembolization, CT reveals Lipiodol accumulation of the tumor and extensive necrosis of left lobe.

4) 간파열 복강내 출혈의 임상 소견 및 방사선검사 소견으로 간파열의 증거를 나타낸 환자가 3예이었다. 이들 모두 종양은 방대하며 문맥 일차분지의 침범이 있었고 15cc이상의 리피오돌이 사용된 예들이었다. 이중 한명은 단순복부촬영상 더글라스 맹낭 (Douglas pouch)에 리피오돌이 나타나 종양부위에 있던 리피오돌이 파열후 복강내로 이동하여 고인 것으로 생각되었다 (Fig. 2).

a. Post-chemoembolization follow-up radiography reveals huge tumor of both lobes. b. One month later, follow-up radiography of abdomen shows Lipiodol accumulation in lesser sac (arrowheads) of upper abdomen and cul-de-sac (arrow) of pelvis, suggesting rupture of HCC.

5) 간내담관 손상 간내담관의 손상에 대하여는 젤폼 분말을 사용한 4명중 2명에서 담관괴사가 보고된 바 있고 (3) 동물실험으로 간동맥에 에타놀을 사용하였을 때 경화성 담관염 (sclerosing cholangitis)모양의 담관 상흔 (scarring)이 나타남이 보고된 바 있다 (5). 이것은 미세한 색전물질 혹은 액체 색전물질이 말초 색전을 일으켜 간동맥에서 공급받는 담관주위총 (peribiliary plexus)이 손상 받음으로 발생한 것으로 이러한 색전물질은 분절형 색전요법 (segmental embolization)을 위하여 초선택적으로만 사용되어야 한다. 간내담관의 손상으로 인하여 불규칙적 확장을 보이거나 여러 개의 담즙종 (biloma)을 형성한 경우가 3예 있었다(Fig. 3). 이들에서는 모두 반복적인 화학색전으로 인해 간동맥이 폐쇄된 환자들이었다.

a. After 3 times of repeated TAE right hepatic artery occluded and there appeared fine collaterals in right lobe of liver. b & c. Follow-up CT reveals dilated biliary tree in both lobes and bilomas (arrows) in the liver parencyma.

6) 간농양 원위부 총담관암의 간전이 환자 1명에서 간농양이 발생하였다. 혈액배양에서 대장균이 배양되었으며 광범위 항생제와 경피적 배농술로 치료되었다 (Fig. 4).

a. Immediate follow-up angiography reveals good accumulation of Lipiodol and peripheral arterial occlusion due to Gelfoam embolization. b. Follow-up CT reveals abscess formation in left lobe with fluid level. c. Abscess was drained by percutaneous catheter drainage.

7) 간실질 변화 화학색전으로 인한 이상의 여러 간실질의 변화가 CT 등방사선 검사상 여러 가지 모양으로 간의 윤곽을 변형시킨다. 원인으로는 간경색이 있고 한쪽 간엽의 위축, 문맥-체정맥 측부순환의 발달, 간동맥폐색과 문맥단락 등이 있다. 8) 패혈증 화학색전요법후 고열이 오래 지속되었던 환자중 패혈증의 소견을 보인 경우가 9예 있었다. 원인균으로는 Aerobacter cloacae, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis 등이 배양되었으며 이들중 6명은 항생제로서 치료되었다. 9) 상부위장관출혈 9예에서 화학색전 시술후 1개월 이내에 상부위장관 출혈을 보였다. 원인으로 생각되는 위내시경 진단명은 식도위 정맥류 4예, 양성 위궤양 3예, 울혈성 위병증 (congestive gastropathy) 1예, Mallory-Weiss Syndrome 1예이었다. 식도위 정맥류의 경우 4예 모두 시술 전부터 출혈이 있었던 경우가 2예, 심한 정맥류가 있었으나 처음으로 출혈을 하는 경우가 2예이었다. 이들 중에서의 증례중 내시경으로 식도위 정맥류 출혈로 진단된 예가 4예 있었으나 출혈이 문맥 고혈압을 악화시킨 경우인지 점막손상 혹은 다른 스트레스를 유발한 것인지 알 수는 없다. 위 혹은 십이지장궤양이 화학색전술 후에 발생한 경우 색전물질이 위동맥 특히 고유간동맥에서 주로 분지하는 우측위동맥으로 역류하거나 혹은 십이지장동맥으로 역류한 것으로 생각되며 예방을 위해 세심한 주의를 요한다 (17). 10) 담낭경색 대상환자중 35명에서 화학색전후 수술을 하게 되었는데 이때 담낭을 함께 절제하였고 병리조직검사상 5예에서 국소적 담낭경색을 보였다. 이들중 3예에서는 리피오돌과 항암제 혼합액 및 젤폼을 주입하였으나 2예에서는 젤폼을 사용하지 않은 경우였다 (Fig. 5).

a. A large cystic artery arise from the origin of right hepatic artery. b. Sonography revealed distended GB with marked thickening of the GB wall due to edema after chemoembolization.

11)비장경색 화학색전후의 추적 CT검사에서 비장에 꽤기모양의 비장경색 소견을 보인 경우가 4예이었다. 이중 3명에서 젤폼을 사용하였다. 화학색전 전후의 혈관조영소견을 검토한 결과 색전물질이 잘 역류할 수 있는 여건이 모두 있었다. 즉 2예에서는 복강동맥 협착으로 총간동맥 혈류가 역류하였고 다른 2예에서는 심한 비장비대의 소견을 보였으며 이 중 1예는 고유간동맥의 경련이 카테타 조작으로 유발된 경우이었다. 심한 좌상부 복통이 3예에서 있었으나 10일 이내에 모두 소실되었다. 12) 폐색전 대상환자중 14명에서 리피오돌 20cc이상 사용하였던 바 이중 6예에서 기침, 혈담, 호홉곤란 등의 호흡기증상이 화학색전 2-5일에 발현하였다 (18). 당시의 단순흉부촬영은 양측폐실질에 미만성 침윤을 나타내었다 (Fig. 5). 실내공기 흡입의 경우 동맥산소분압이 39-60mmHg까지 내려갔다. 이들중 사망례 1예를 제외한 생존 5예에서는 화학색전 10-28일 후에 증세와 산소분압 및 단순흉부촬영소견 모두 완전히 소실되어 회복되었다 (Fig. 6).

a. Chest PA taken 2 days after Lipiodol (25cc) chemoembolization showed diffuse inhomogeneous haziness in both lungs. b. Two weeks later, the haziness disappeared in both lungs.

13) 척수동맥색전 척수동맥 색전으로 인한 척수 손상은 간암에 의한 주위조직 침범으로 늑간 혹은 요추동맥을 통하여 화학색전을 시행할 경우에 나타날 수 있는 합병증이다. 머리핀같은 모양으로 U자 회전하며 척수의 전면으로 내려오는 전척수동맥을 확인하는 것이 가장 중요하다. 필요시 척수동맥 기시부보다 원위부에 3F의 가는 동축성 카테타를 넣고 조심스럽게 색전할 수 있다. 50세남자 환자 1예에서 제11흉추에 전이된 종양을 치료하기 위하여 우측 제11늑간동맥으로 리피오돌 6cc에 Adriamycin 30mg과 Mitomycin 4mg을 혼합하여 그 절반만을 주입하였다. 환자는 즉시 양측하지의 이상감각을 호소하였고 곧 마비가 나타났다. 자세히 늑간동맥조영 필름을 검토한 결과 전척수동맥이 그 늑간동맥에서 기시함을 알 수 있었다 (Fig. 7). 환자는 그후 2개월에 걸쳐 서서히 회복되었다. 원치 않는 다른 장기가 경색되는 합병증은 모두 색전물질의 역류에 의한 것으로 담낭이나 비장의 경색이 비교적 혼한 예이다 (7). 담낭동맥은 주로 우측간동맥에서 분지하는 바 색전술후의 혈관조영촬영에서 담낭동맥이 폐색을 나타내었던 8예중 6예에서 외과적 수술로 담낭경색이 증명된 보고가 있으며 (7) 증상이 있는 경우에도 고식적 치료만으로 문제가 대체로 해결된다. 비장경색의 경우 대부분의 예에서 색전물질의 역류가 용이하도록 혈역학적 혹은 해부학적 변화가 있음을 알 수 있어 사전에 주의할 필요가 있다. 심한 좌상복부 통증이 있으며 고열과 좌측 늑막삼출이 오래 지속할 수 있다 (11).

a. Selective arteriography at right 11th intercostal artery shows a fine anterior spinal artery (arrowheads) and destructed 11th vertebral body. b. Sagittal image of T2WI of thoracolumbar spine discloses high signal along the lower spinal cord due to ischemic injury and edema.

14) 사망 화학색전과 관련된 합병증으로 인하여 색전후 한달이내에 사망한 예가 9예이었다. 그 원인은 급성간부전, 패혈증, 폐색전 등이었다 (Table 2). 간암환자에서 화학색전술로 인한 주요 합병증을 예방하기 위하여 여러 가지 세심한 주의가 필요하다. 우선 색전물질의 양이 적절해야 한다. 저자들의 경험으로 종양이 아무리 커도 리피오돌은 20cc를 상한선으로 함이 좋다고 생각한다. 또한 젤폼은 고유간동맥에서 양측간엽 모두에 주입하지 않는 것이 바람직하다. 또한 색전효과가 병변부위에만 최대한으로 나타날 수 있게 하며 다른 장기로 색전물질이 역류하는 경우를 없이 할 때 합병증을 최소화할 수 있다. 이를 위하여는 환자의 일반적 상태와 혈관조영상의 해부학적 구조 및 병리학적, 혈역학적 변화를 정확히 파악할 필요가 있다. 간암에 대한 효과적인 화학색전이 이루어졌을때 불가피하게 나타나는 합병증을 제외하고는 어떠한 합병증도 나타나지 않도록 관련인자들에 대한 충분한 이해와 세심한 수기가 필요할 것이다.

간암치료의 궁극적인 목적은 생존율의 향상에 있다. 장기 추적 소견에 대한 여러 가지 외국 논문들이 있으나 저자 등이 1,067명의 간암환자를 대상으로 하여 시행한 연구를 중심으로 생존율과 예후인자에 대하여 고찰한다. 가. 대상 및 방법 1987년 4월1일부터 1993년 3월31일까지 6년동안 서울대학교병원에서 화학색전술을 시행한 1,067명을 대상으로 장기치료성적을 구하였다. 이들중 남자가 899명, 여자가 168명이었다. 나이는 12세에서 85세의 분포로 평균 53.8세이었으며 40세에서 69세 사이의 장년층이 86.8%이었다. 간암의 진단은 조직학적 혹은 흡인생검으로 확인된 예가 일부 있었으나 대다수에서 임상소견과 혈관조영소견으로 진단하였다. 화학색전을 실시하기 전에 복강동맥조영술과 상장간막동맥조영술을 시행하여 간의 혈류공급 상태를 확인하였고 혈관조영소견을 중심으로 종양의 크기와 수, 유형 등을 평가하였으며 문맥 침범과 간정맥 침범여부를 확인하였다. 화학색전을 실시하지 않았던 경우는 주문맥의 완전폐색으로서 양측성 미만성 병변이거나 Child-Pugh C등급의 경우이었다. 첫 화학색전술 방법으로 리피오돌과 아드리아마이신의 현탁액만을 주입한 경우가 547예로서 51%이었고 리피오돌 현탁액 주입과 함께 젤폼색전을 추가로 한 경우가 520예로서 49%이었다. 생존율은 Life Table Method로 구하였고 예후인자에 관한 분석에는 Exponential Weibull model을 사용하였다. 나. 생존율과 예후인자 1993년 3월 31일을 기준으로 321명의 환자가 생존해 있었고 509명의 환자가 사망하였으며 237명 (22.2%)에서 추적이 중도에 탈락되었다. Life Table method로 산출한 1,067명의 일년 생존율은 60.6%, 2년 42.3%, 3년 29.1%, 4년 23.7%, 5년 14.7%이었다 (Fig. 8). 전체 1,067명중 종양의 크기가 5cm미만의 경우와 5cm이상인 경우로 나누면 생존율과 중앙생존기간은 Table 3 과 같다. 종양의 유형을 단독결절 (Solitary nodular : SN), 단독결절과 낭결절 (SN+daughter nodule), 다발성 결절(Multinodular), 미만성 (diffuse)으로 각각 나누어 생존율을 볼 때 1년 생존율이 각각 70.9%, 60.7%, 67.9%, 35.4%로 SN유형이 가장 좋았다. Child-Pugh modified 분류에 따라 5-6점은 A, 7-9점은 B, 10-15점은 C로 할 때 각각이 유의한 차이를 보였으며 문맥의 경우 제1차분지 이상을 침범한 경우와 그 이하분지의 침범이나 정상소견의 경우로 비교해 볼 때 3.1%와 68.5%로 상당한 차이를 보였다. 그 외에도 동정맥루의 유무와 사전 수술여부 유무, 화학색전 방법 및 횟수의 차이에 따른 생존율의 변화 유무를 Table 4 에 정리하였다. Exponential Weibull model을 사용하여 다른 예후인자들에 의한 영향을 제거할 때 예후인자중 통계적으로 유의한 (P<0.0001) 인자는 종양의 크기, 문맥 침범 정도, Child-Pugh 등급, 종양의 유형이었고 그 상대적 위험도(relative risk)는 Table 4와 같다.

Overall survival curve of 1,067 patients with hepatocellular carcinoma after transcatheter arterial chemoembolization.

다. 예후인자별 고찰 간암 색전치료는 간암으로 확진된 환자에서 외과적 수술의 적응증이 되지 않는 모든 경우에 고려의 대상이 된다. 최근에는 외과적 수술에 적응이 되는 경우에도 환자가 원하여 색전치료를 받게 되는 경우가 많이 있다. 그러나 종양의 크기가 아주 작아 직경 2cm이하인 경우 간동맥으로부터의 혈관 발달이 미미하여 간동맥화학색전보다 경피적 에타놀 주입술 (percutanous ethanol infusion : PEI)을 권하는 경우가 있다. 예후가 좋지 않을 것으로 예상되어 화학색전 치료를 권장하지 않는 제외 기준 (exclusion criteria)은 빌리루빈 5mg% 이상, 치료에 반응하지 않은 복수, 심한 간성뇌병종 등이다. 이러한 경우 간암치료가 그 환자의 생존율에 어떤 영향을 미칠 것인가 고려하여 적응 여부를 결정하여야 한다. 간암의 색전 치료후 생존율에 대하여 여러 보고가 있다. 전체 생존율을 보면 1년 생존율이 50-86.3% (1-3)로서 치료받지 않은 경우 1년 생존율 9.4-43.5% (4, 5)에 비하여 월등히 높다. Okuda는 치료 받지 않은 환자 229명의 경우 Median survival이 1.6개월이라 보고하였다. 그의 보고에 의하면 Stage I 환자의 경우 외과적인 수술이 제일 좋고 Stage II의 경우 동맥색전술이, 그 다음 Stage III에서는 동맥화학요법이 전신항암요법이나 치료하지 않은 경우보다 성적이 좋았다 (5). 그러나 최근 NEJM에 발표된 보고를 보면 절제 불가능 간암이면서 심한 간질환이 없는 환자에서 화학색전술은 간종양의 성장은 감소시키나 동시에 간기능을 떨어뜨림으로써 생존율의 증가는 의미있는 개선을 나타내지 않는다고 보고하였다 (6). 그러나 대부분의 저자들은 화학색전치료가 생존율의 개선에 기여하며 통계적으로 유의함을 보고하고 있다. 생존율에 영향을 미치는 요인들을 점검하여 화학색전치료의 가치를 평가함이 중요하다. 현재까지 간암치료에 있어서 예후에 영향을 미친다고 알려진 요인들을 열거하면 성별, 나이, Okuda 병기, Child 분류, 혈청 AFP 수준, 빌리루빈 수준, 해부학적 유형, 문맥의 침범 정도, 간외 전이 유무, 치료방법의 차이, 치료에 대한 반응 등을 열거할 수 있다. 간암환자의 대부분에서 간경화가 있으므로 이러한 예후인자들을 일반적으로 세가지로 나누어 볼 수 있다. 첫째는 간암의 상태이다. 간암의 크기와 침범 부위, 간암의 육안적 유형 등이 문제가 된다. 둘째는 간기능 보유 정도이다. 각종 검사 혹은 병기 판정 방법에 따라 예후가 달라진다. 셋째는 치료 방법에 따른 예후의 변화이다. 이러한 세가지 외에도 환자의 나이와 성별, 그리고 간경화의 원인질환 등 여러 가지 요인들이 상호 작용함으로 어떤 환자의 예후가 좋고 나쁨을 평가할 때나 각종 치료법을 비교할 때 같은 조건의 대상 환자를 다룰 수 없어 비교가 쉽지 않다. 후향적인 연구는 물론이며 전향적인 연구로 비교한다 하더라도 철저한 무작위화를 하며 통계처리를 하여야 하며 통계적으로 의미있는 결과를 얻기 위하여는 많은 환자를 대상으로 하여야 한다. 무작위 분배를 하더라도 환자의 상황에 미리 결정된 치료 방법이 적합치 않거나 실패할 경우도 있다. 통계처리에 있어서도 이러한 요인들에 대하여 각각의 univariate 분석이 있고 상호 작용의 영향을 배제하고 그 자체의 의미를 알 수 있는 multivariate 분석이 필요하다. 생존율에 영향을 미치는 예후인자로서 독립적으로 위험성을 높이는 것은 Mondazzi 등에 의하면 Age, Child-Pugh grade, 혈중 총 빌리루빈 수치, 종양 크기 및 리피오돌 축적을 들었다 (2). 1) 종양의 크기 Taniguchi 등 (3)은 치료 시작시의 종양의 크기와 생존기간은 관계가 없다 하였고 Izumi 등 (7)은 외과적 절제를 시행한 104예에서 종양의 크기는 예후에 영향을 미치지 않는다고 보고하였으나 종양의 크기가 예후에 영향을 미친다는 보고가 대부분이다 (2, 5, 8-11). Ikeda는 진단시 종양의 크기가 가장 중요한 예후인자라 하였다 (10). 저자의 경우 종양의 크기를 5cm으로 구분할 때 유의한 차이를 보였으며 Multivariate 분석에서 독립적인 예후인자로 나타났다. 2) 육안적 유형 종양의 육안적 유형이 예후에 영향을 미친다. Taniguchi 등 (3)은 단독결절형이 다결절형보다 예후가 좋다 하였고 Akashi 등 (9)은 종양의 육안적 유형, 종양의 encapsulation 유무와 예후가 관계있음을 보고하였다. 이들은 종양을 Eppel에 의한 세가지 유형, 결절형, 방대형 (massive), 미만형 (intiltrative)으로 분류하였다. Hatanaka 등에 의하면 결절형, 다발성, 방대형, 미만형의 4가지 분류에서 mutivariate 분석에서는 유의한 통계적 결과를 나타내지 못했다 (1). 저자 등은 단독결절형, 다발성, 결절형과 낭결절, 미만성으로 구분하였으며 이중 미만성인 경우 예후가 훨씬 불량함을 알 수 있었다. 이는 종양 자체의 악성도와 관계 있을 것으로 생각된다. 3) 간기능 보유 정도 종양의 병기 구분으로 Okuda 병기 분류가 있으나 이 경우 종양의 크기와 간기능 보유 정도에 대한 평가가 혼합되어 예후평가분석에서는 사용하지 않았다 (2). 종양에 대한 병기 구분으로 UICC의 TNM 체계를 이용한 경우 생존율을 예측하기 힘들어 변형되어야 한다는 주장도 있다 (7). 일본 간암연구회가 주장한 Stage I, II, III도 있으나 간기능의 여러 가지를 수치화한 Child-Pugh 분류가 가장 객관적이며 무난할 것으로 생각된다 (2, 3). 환자의 간기능 보유정도가 예후에 영향을 미친다. 이것은 단순히 간경화와 간암이 병존하는 상태일 뿐아니라 간암으로 인해 간기능이 더 나빠지기 때문으로 생각된다 (2). 따라서 간기능이 나쁜 환자에서는 초선택적인 삽관을 함으로 더 이상의 간기능 손상을 예방하는 것이 예후에 중요하다. 4) 문맥 침범 정도 종양이 혈관을 침범한 정도가 예후에 영향을 미친다. 문맥혈전증과 예후불량은 의미있는 관계를 보인다고 보고한 경우 (10)가 있고 관계없다고 보고한 경우도 있으나 (8,9) 종양이 문맥을 침범한 정도에 대하여 각각 다른 기준을 잡았기 때문이며 본 연구에서의 결과와 같이 의미있는 관계를 가진다고 생각된다. Izumi 등은 외과적인 절제술을 시행한 104예의 환자를 대상으로 가장 중요한 예후인자로서 문맥침범을 들었다 (7). 5) 치료 방법 같은 화학색전이라도 치료 방법에 따라 예후가 달라진다. Hatanaka 등은 무작위 전향적인 임상연구에서 리피오돌과 항암제에 젤폼 색전까지 시행한 경우가 가장 좋은 예후를 보이며 리피오돌과 항암제의 경우는 젤폼과 항암제의 경우보다 예후가 좋지 않음을 보고하였다 (1). 따라서 이들은 환자가 견딜 수만 있다면 젤폼색전을 시행하는 것을 권하고 있다. Gelfoam 색전유무가 환자예후에 영향을 미치는 것으로 보고되고 있으나 (10) 본 연구와 Mondazzi 등 (2)의 multivariate 분석에서는 독립된 예후인자로서 인정되지 않았다. Gelfoam의 영향이 좋을 수도 있고 합병증을 유발하여 예후에 나쁜 영향을 미칠 수도 있으며 본 연구에서는 univariate 분석으로 오히려 Gelfoam 사용의 경우에 예후가 좋지 않았다. 이에 대한 이유는 젤폼없이도 리피오돌을 초선택적으로 segmental TAE를 하는 경우 효과적인 색전이 될 수 있기 때문이다. 화학색전의 반복적인 시행이 예후를 좋게 한다. 일회적인 화학색전으로 완전 괴사되지 않는 경우가 많기 때문이다 (10). 리피오돌 화학색전의 경우 종양내에 리피오돌 축적이 잘 된 경우에 좋은 예후를 보임이 보고되고 있으며 이는 종양내에 고농도의 항암제와 색전물질의 분포로 인한 것으로 생각된다 (12, 13). 6) 기타 예후에 관여하는 요인들 그 외에도 간외 전이 유무나 복수의 존재가 예후와 관계 있음을 보고하고 있다. 연령에 대해서 60세 이상이면 예후가 좋지 않다는 보고도 있으나 연령에 관계 없다는 보고가 더 많다 (9). 화학색전 치료중 치료에 대한 반응으로 종양 크기의 변화와 예후가 관계 있음을 보고한 경우도 있다 (2, 10). Haratake 등은 hepatitis B보다 hepatitis C virus에 의한 경우가 더 좋은 예후를 보이며 세포의 mitotic activity를 나타내는 분열지수 (mitotic index)가 예후를 잘 반영함을 보고하였다 (14). 결론적으로 간암치료에 있어서 화학색전술은 생존율을 증가시킴으로 효과적인 치료법으로 인정되며 예후인자들을 파악하여 불필요한 시술이나 합병증을 극소화하는 것이 바람직하며 이러한 예후인자들과 관련하여 매 환자마다 치료법에 대한 면밀한 검토가 있어야 할 것이다.

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