Pseudoaneurysm, stent graft, Embolization

38 세/F

기저질환으로 간경화가 있는 환자로 식도정맥류 출혈을 주소로 내원하였으며 내시경적 식도정맥류 결찰술을 시행받고, 우측 속목정맥을 통한 중심 정맥관 삽입술을 시행받았다. 시술 후 우측 목과 어깨에 걸쳐 부종을 동반한 점상 출혈이 발생하여, 촬영한 경부 컴퓨터단층촬영상 우측 쇄골하동맥에 가성동맥류가 발견되어 의뢰되었다.

우측 쇄골하동맥의 의인성 가성동맥류

경부 컴퓨터단층촬영상 약 3cm의 길이를 가진 구불구불(tortuous)한 목(neck)을 가진, 우측 쇄골하동맥에서 기시하는 가성동맥류가 4.5cm x 2.7cm 크기로 관찰되었다(Fig. 1). 우측 척추동맥이 가성동맥류 기시부 바로 옆 좌측에서 기시하는 것이 관찰되었으며, 상대적으로 좌측 척추동맥의 내경이 증가한 것이 확인되었다. 우측 쇄골하 동맥의 직경은 약 7.3mm로 측정되었다.

Coronal CT images (A,B)show a pseudoaneurysm (Starmark in A) with long, wide, tortuous neck (Arrow in B) arising from the right subclavian artery.

우측 총대퇴동맥을 천자하여 0,035 inch guide wire (Terumo, Tokyo, Japan)와 5 Fr pigtail catheter (Cordis corporation, Miami, USA)를 이용하여 시행한 흉부 대동맥조영술상 우측 척추동맥의 기시부의 우측으로 가성동맥류를 확인하였다 (Fig. 2A). 우측 쇄골하동맥을 Mustang 풍선 (Boston scientific, Natick, MA, U.S A.) 으로 일시 폐색 후 시행한 좌측 척추동맥의 조영술상, 쇄골하동맥 절취(subclavian steal)와 함께 가성동맥류의 기시부가 우측 척추동맥 기시부와 매우 근접하여 있음을 알 수 있었다 (Fig. 2B). 우측 척추동맥을 희생시키지 않기로 계획하고, 우측 쇄골하동맥의 직경보다는 작으나, 양측 총대퇴동맥을 통한 kissing stent technique을 이용하여 우측 쇄골하동맥과 우측 척추동맥에 각각 5mm x 5cm의 ViaBahn stent graft (W. L. Gore & Associates, Inc., Arizona, USA) 2개를 삽입하고, 동맥벽에 밀착시키기 위해 5mm 직경의 Mustang 풍선 (Boston scientific, Natick, MA, U.S.A.) 2개를 이용하여 kissing 풍선 확장술을 시행하였다. 그러나, 우측 쇄골하동맥에 ballooning후 시행한 동맥조영술에서 조영제가 스텐트그라프트의 근위부를 지나 원위부에서 역류하여 가성동맥류가 다시 조영되는 것을 알 수 있었다 (Fig. 3A). 그리하여 우측 상완동맥으로 접근하여 2.6Fr microcatheter Boston scientific, Natick, MA, U.S.A.)를 이용하여 가성동맥류의 목에 interlock coil (Boston scientific, Natick, MA, U.S.A,)을 삽입하였다 (Fig. 3B). 그 후 시행한 대동맥 조영술상 더 이상 가성동맥류가조영되지 않았고, 시술 후 초음파상 가성동맥류내 완전 혈전화된 것을 확인하였다 (Fig. 4).

Initial thoracic aortogram (A) shows a pseudoaneurysm arising from the right subclavian artery. Left vertebral angiogram (B) after temporary occlusion of right subclavian artery by balloon shows steal phenomenon with contrast leak to pseudoaneurysm via right vertebral artery. It seems the distant of origin of right vertebral artery and pseudoaneurysm is very close.

Right upper extremity angiogram (A) after kissing stent graft placement with balloon dilatation, shows still visualization of pseudoaneurysm. So, we performed coil embolization of pseudoaneurysmal neck through right brachial artery (B).

Complete thoracic aortogram shows non-visualization of pseudoaneurysm with good patency of both stent grafts in right subclavian artery and right vertebral artery.

중심정맥 도관 설치 중 시술과 관련된 심각한 합병증 발생률은 0.4% - 9.9%에 이르며，대부분의 중심정맥 도관 삽입술 관련 가성동맥류는 쇄골하동맥과 척추동맥의 접합부의 원위부에 잘 생긴다. 가성동맥류와 관련된 합병증들은종종 예측하기 어렵게 나타나며 높은 사망률을 보일 수 있어 즉각적인 치료를 요한다. 통상 초음파 유도 하 압박, 초음파 유도 하 thrombin 주입 그리고 코일을 이용한 색전술이 나 스텐트 그라프트 설치 등의 경피적 혈관내 치료를 먼저 시도하고，수술적 치료를 해야하는 경우도 있다. 하지만 수술은 쇄골하동맥의 해부학적인 위치를 고려하여 볼 때, 쇄골과 팔신경얼기 (brachial plexus)가 근처에 위치하고 이는 신경 및 혈관 손상의 위험성 때문에 수술적 치료를 어렵게 한다. 쇄골하동맥의 스텐트 그라프트 삽입술은 상완의 외전운동 동안 갈비빗장공간 (costoclavicular space) 내에서 반복된 스텐트 굴곡운동과 쇄골하 동맥의 박동성 외력으로 스텐트 변형이나 골절 이 생길 수 있는 위험성이 있다, 그리하여 최근에는 피복형 스텐트 그라프트를 많이 사용하게 되었으며 특히 ViaBahn 스텐트 그라프트는 종축 유연성 (longitudinal flexibility)과 형상 기억력 (shape memory)이 우수하여 물리적 힘에 의한 변형에 저항성이 있는 장점이 있어 자주 사용되고 있다. 쇄골하동맥에 있어 이러한 피복형 스텐트 그라프트는 척추동맥 의 폐색 등으로 인하여 소뇌나 후두와의 경색을 일으킬 수 있는 제한점이 있다. Burbridge 등에 의해 처음으로 쇄골하동맥 가성동맥류의 치료로 척추동맥을 희생시키면서 피복형 스텐트 그라프트를 시행되었으며 특별한 신경학적 결손은 없었다. 하지만 가능성이 존재하므로 그 이후로 Assali 등에 의해서는 비피복형 자가팽창형 스텐트와 가성 대동맥류내 코일 색전술을 같이 사용하는 방법이 제안되었으며，Aalami 등에 의해 색전술 대신 하이브리드 수술도 제안되었다. 하지만 현실적으로 위험성이 전혀 없다는 보고는 없으며，저자들은 우측 척추동맥과 인접한 쇄골하동맥 기원의 가성동맥류에 대해 ViaBahn 스텐트 그라프트를 kissing 설치술을 이용하여 척추동맥 을 희생시키지 않고 가성동맥류를 치료하였다.

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