Esophagus, gastrointestinal hemorrhage, embolization, therapeutic

63 세/여자

지주막하출혈로 치료 받고 있던 환자로, 내원 당일 대량의 출혈이 Levin tube로 나와 응급 내시경적 지혈을 시도하였지만 실패하였음. 당시 환자의 혈압은 130/80mmHg, 맥박수 130회/분, 혈색소 10g/dL 이었음.

Esophageal ulcer bleeding

흉부 CT에서 하부식도에 조영제의 급성출혈을 시사하는 혈관외유출이 있었으며 주변으로 혈종이 관찰되었다 (Fig. 1).

Arterial phase CT image demonstrates contrast material extravasation in the distal esophagus (arrow) that increase in the portal-venous phase CT image

우측 총대퇴동맥을 천자하여 5F sheath(Terumo, Tokyo, Japan)를 삽입하고, 5Fr pigtail catheter (Terumo, Tokyo, Japan)을 사용하여 혈관조영술을 시행 하였으나 특별한 이상 소견 보이지 않았고 이어 RH catheter(Cook, Bloomington, IN, USA)를 사용하여 좌위동맥 (left gastric artery)에서 혈관조영술을 시행했으나 이상 소견 보이지 않았고, 그 후 흉부대동맥에서 식도출혈부위 부근에 위치하는 식도동맥(esophageal artery)을 찾았으며 이후 시행한 식도동맥 혈관조영술에서 조영제의 혈관외유출이 보였다. 카테터 내부로 2.0Fr 미세도관((Progreat; Terumo, Tokyo, Jkpan)을 삽입하였고 혈관조영술을 재시행하여 혈관외유출을 확인하고 (Fig, 2) NBCA (Histoacryl；B. Braun, Melsungen, Germany)와 Lipiodol (Andre Guerbet, Aulnay -Sous- Bois, France) 25% 혼합액을 주입하여 색전술을 시행하였고 시술 후 혈관조영술에서 더 이상의 조영제 누출은 보이지 않았다(Fig. 3). 환자는 며칠 후 내시경을 시행하였고 하부식도에 궤양이 있었으며 출혈은 호전되었다.

Selective angiography of esophageal artery (arrow) arising from descending thoracic aorta shows extravasated contrast media (arrowhead) in distal esophagus

Chest radiography obtained after embolization shows N-butyl cyanoacrylate and Lipiodol mixture in esophageal artery (arrow) and in lumen of esophagus(arrowhead).

식도동맥에서의 직접적인 출혈은 식도정맥류로 인한 출혈에 비해 드문 경우로써 전통적으로 내시경적 치료가 주된 치료방법이지만 내시경적인 치료가 실패했을 때나 환자의 상태가 매우 위중하여 내시경을 시행할 수 없을 때에도 카테터를 사용하여 초선택적 치료를 할 수 있다. 카테터를 사용한 초선택적 색전술에 관하여는 다양한 색전물질을 사용하여 치료에 성공한 사례가 드물게 보고되어 있다. 식도의 혈액공급에 대해 살펴보면, 식도는 해부학적으로 위치에 따라 세 부분으로 나눌 수 있는데, 경부식도(cervical esophagus), 흉부식도(thoracic esophagus), 복부식도 (abdominal esophagus)로 나뉜다, 경부식도는 윤상인두근(cricopharyngeus muscle)에서 흉골상절흔(suprasternal notch)까지를 말하며, 흉부 식도는 흉골상절흔부터 횡경막까지, 그리고 복부식도는 횡경막에서 위, 식도경계까지를 말한다. 경부식도의 혈액공급은 주로 아래갑상선동맥(inferior thyroid artery)에서 받으며, 흉부식도는 기관지 동맥(bronchial artery)과 식도동맥(esophageal artery)에서 받으며, 복부식도는 좌횡경막동맥 (left phrenic artery)과 좌위동맥(left gastric artery)의 오름가지(ascending branch)에서 이루어지며 각각은 서로 문합(anastomosis)을 이룬다. 식도동맥은 보통 2-5개로 이루어져 있으며 대동맥의 앞부분에서 기시하여 비스듬히 식도를 향해 내려가는 주행을 보인다. 위에서 언급한 동맥 외에도 식도에 혈액공급을 할 수 있는 동맥으로는 식도의 위치에 따라 경부 식도의 경우 쇄골하동맥 (subclavian artery), 최하갑상선동맥(lowest thyroid artery), 총경동맥 (common carotid artery), 혹은 상갑상선동맥(superior thyroid artery)가 있으며 흉부 식도의 경우 셋째 혹은 넷째 늑간동맥이 있으며 복부 식도의 경우 좌간동맥 (left hepatic artery), 비장동맥 혹은 짧은위동맥(short gastric artery) 등이 있을 수 있는데 인터벤션을 시행하는 의사는 이런 점에 대해 숙지하고 있어야 하겠다. 색전물질에 관해서 본 사례의 경우 NBCA를 사용했는데 일반적으로 NBCA는 매우 구불구불한 동맥에 유용하게 사용할 수 있으며 식도동맥과 같이 많은 문합을 가지는 동맥에서 원위부까지 색전을 할 수 있어 효율적인 색전물질이라고 판단되며 코일을 사용하여 근위부만을 색전하는 경우 곁순환을 통한 재출혈이나 시술의 실패의 가능성이 좀 더 높을 것으로 사료된다. 게다가 응고장애가 있는 환자에게 NBCA를 사용한 색전술은 일반적으로 높은 시술 성공률을 가지는 점도 또 하나의 장점이다.

1. Standring S. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 39th ed. New York, NY: Churchill Livingstone Elsevier. 2005:986-987 2. Park JH, Kim HC, Chung JW, et al. Transcatheter Arterial Embolization of Arterial Esophageal Bleeding with the Use of N-Butyl Cyanoacrylate. Korean J Radiol 2009;10:361-365 3. Carsen GM, Casarella WJ, Spiegel RM. Transcatheter embolization for treatment of Mallory-Weiss tears of the esophagogastric junction. Radiology 1978;128:309-313 ' 4. Vogten JM, Overtoom TT, Lely RJ, et al. Superselective Coil Embolization of Arterial Esophageal Hemorrhage. J Vase Interv Radiol 2007;18:771-773