Cystic artery；Aneurysm, false；Gallbladder

92 세/남자

외부 병원에서 급성담낭염 및 급성 췌장염으로 내과적 치료 중 증상 및 혈액 검사 소견이 악화되어 내원함. 시행한 CT 상 출혈성 담낭염 및 담낭 내 가성동맥류에 의한 출혈 소견이 관찰되었으나 고령 및 전신 상태 저하로 인해 수술이 불가능하여 치료 의뢰됨.

Pseudoaneurysm of cystic artery in the gallbladder

내원 전 외부병원에서 시행한 조영 전 CT 상 고음영의 담석 여러 개가 보였으며(Fig 1A), 문맥기 영상에서 담낭의 팽창 및 담낭 벽의 비후, 담낭 주위의 염증 소견이 관찰되었다(Fig IB). 또한 췌장의 비후 및 췌장 주위 염증 소견을 동반하여, 급성 담낭염과 급성 췌장염으로 진단되었다. 환자는 약물적 치료만 시행하였으며 증상 및 혈액 소견이 악화되어 증상 발생 18일 만에 전원되었다. 조영 전 CT 영상에서 담낭 내부에는 이전 CT에서 보이지 않던 고밀도 음영이 관찰되고 있었으며(Fig 2A), 조영 증강 동맥기 영상에서 담낭 내에 1.5cm 크기의 강하게 조영 증강되는 결절이 보여 가성동맥류와 동반된 출혈성 담낭염으로 치료 의뢰되었다(Fig. 2B).

Initial CT scan (from local hospital) of 92 years old man with acute cholecystitis and acute pancreatitis. A. Precontrast CT scan shows multiple gallbladder(GB) stones. B. Distension of GB with enhancing and thickening the wall, and pericholecystic fatty infiltration on portal-phase CT scan. Note, there is no pseudoaneurysm or hematoma.

Follow up CT scan afte 18 days for evaluation of aggravated symptoms and laboratory findings. A. Precontrast CT scan shows high density han atom a in GB lumai B. Highly enhancing vascular structure at GB lumen on arterial phase.

오른쪽 대퇴동맥을 천자하여 5F sheath(Cook, Blomington, USA)를 삽입하였다. 5F Yashiro catheter(Cook, Blomington, USA)를 이용하여 시행한 간동맥 조영술 상 우측 간 동맥에서 기시하는 쓸개동맥의 분지에서 가성동맥류가 관찰되었다 (Fig 3A). 2.2F 미세도관(Stride, Asahi Intecc, Aichi, Japan)과 0.014 inch guidewire(Streaming, Asahi Intecc, Aichi, Japan)를 이용하여 쓸개동맥의 가성동맥류 내로 선택적인 진입에 성공하였다(Fig 3B). 안정적으로 미세도관이 진입되었기 때문에 코일을 이용한 색전이 가능할 것으로 보여 20cm부터 2.3cm까지 다양한 길이의 코일(Interlock coil, Boston Scientific, Natick, USA) 10개를 이용하여 색전을 시행하였다. 색전 시행 중 코일의 탄성에 의해 가성동맥류의 크기가 점차 커지는 양상을 보여 촘촘히 채우지 않고 Gelfoam을 이용하여 남아있는 부분을 채웠다(Fig 30. 이 후 미세도관을 이용하여 시행한 쓸개동맥 조영술 상 가성동맥류의 목부분에서 조영제가 쓸개 내로 내려가는 것이 관찰되어 1개의 코일로 경부 및 영양동맥(feedingartery)를 추가적으로 색전하였다. 이 후 시행한 간동맥 혈관조영술 상 가성동맥류 내의 혈류는 사라졌으며 쓸개동맥의 혈류는 잘 유지되는 것을 확인하였다(Fig. 3D). 다음날 담낭염에 의한 우상복부 통증이 심해져 경피적담낭루 설치술을 시행하였다(Fig 4). 초음파 유도하에 22G Chiba needle을 이용하여 담낭을 조심스럽 게 천자하였으며, 가성 동맥류를 피해 8F 돼지꼬리형 도관을 삽입하였다. 시술 7일 후 담낭 조영술 및 초음파 추적검사를 시행하였다. 담낭 조영술 상 담낭과 담낭관, 하부 총담관(distal CBD)에서 충만결손이 관찰되었으며(Fig 5A), 색조 초음파 상 담낭벽의 혈류는 잘 유지되고 있었으며(Fig 5B), 담낭 내의 가성동맥류에는 혈류가 관찰되지 않았다(Fig 5C).

Transcatheter arterial embolization of same patient. A. Digital subtraction arteriography of celiac artery shows pseudoaneurysm at branch of cystic artery arising from right hepatic artery B. Cystic artery angiography obtained after the microcathete- positioning into the pseudoaneurysm. C. Cystic artery angiography after coil embolization. Note, there is extravasation of contrast media into GB lumen from neck of pseudoaneurysm. D. Hepatic arteriography shows well-embolized state of pseudoaneurysm.

Percutaneous cholecystostomy performed at 1 day after embolization. There is irregular filling defect, probably due to hematoma.

Follow-up cholecystography and ultrasonography after 7days. A. Multiple hematome collection at GB lumen, cystic duct and distal CBD B. Color dopplff ultrasonography shows partail vascular flow at GB wall C. Echogenic coiled pseudoaneurysm shows no vascular flow.

담낭염에 합병된 가성동맥류는 보기 드문 질환이다. 명확한 기전은 알려지지 않았으나, 담석에 의한 자극이나 담낭 자체의 염증에 의해 동맥 주변에 염증이 파급되면 동맥 벽의 괴사로 인해 국소적으로 벽이 약해져서 발생하는 것으로 추정된다. 그러나 염증의 파급으로 동맥 내 혈전이 생기기 때문에 담낭염의 발병률에 비해 가성동맥류는 매우 드물게 보고되었다. 쓸개 동맥 가성동맥류의 일차적 치료원칙은 담낭절제술과 함께 쓸개 동맥을 결찰하는 것이다. 하지만 수술적 치료가 불가능한 경우 쓸개동맥 색전술 및 경피적 담낭루설치술을 하게 된다. 색전술은 병변의 해부학적 위치, 모양, 개수에 따라 코일, N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl), gelfoam이나 PVA(polyvinyl alcohol) particle 등을 사용할 수 있다. 코일은 대표적 인 색전 물질로 안정적으로 가성동맥류 내에 미세도관이 선택된 경우 유용하게 사용할 수 있다. 쓸개 동맥이 미세도관으로 선택하였으나 가성동맥류까지 선택되지 않는 경우 코일을 사용하여 쓸개 동맥을 색전할 수 있으나 측부 혈류가 발달해 치료를 실패하거나, 쓸개의 괴사가 발생하여 결국 수술적 치료가 필요하게 된다. 일부 쓸개 동맥을 색전한 경우에도 괴사가 발생하지 않아 담낭절제술을 시행하지 않고도 성공적으로 치료하였다는 보고가 있으나, 시술 전 괴사의 발생을 예측할 수 있는 방법은 아직까지 알려지지 않았다. 따라서 이러한 경우 코일 보다는 액상형 색전물질인 Histoacryl이 유용하다. 쓸개동맥 자체가 미세도관으로 선택되지 않는 경우 코일 등을 이용하여 동맥과 연결된 우측 간동맥 자체를 색전할 수 있으나, 문맥혈류가 부족한 경우 간의 허혈성 손상과 함께 담도 협착이 발생할 수 있다. 또한 측부혈류에 의해 가성동맥류가 완전히 색전되지 않는 경우도 생긴다. 결론적으로 수술이 불가능한 환자에서 쓸개 동맥의 가성동맥류가 CT나 초음파 등에서 발견된 경우 경우에 따라 여러가지 색전 물질을 이용한 경도관 동맥색전술을 시행하는 것이 유용할 것으로 예상된다.

1. Mullen R, Suttie SA, Bhat R, Evgenikos N, Yalamarthi S, McBride KD. Microcoil embolization of mycotic cystic artery pseudoaneurysm: a viable option in high-risk patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32:1275-1279 2. 이형욱, 김영환, 이영환. 무담석성 담낭염에서 생긴 쓸개동맥 가성동맥류의 경도관동맥색전술 : 증례 보고. 대한영상의학회지 2011;64:329-332 3. Madanur MA, Battula N, Sethi H, Deshpande R, Heaton N, Rela M. Pseudoaneurysm following laparoscopic cholecystectomy. Hepaticobiliary Pancreat Dis I nt 2007;6:294-298 4. Leung JL, Kan WK, Cheng SC. Mycotic cystic artery pseudoaneurysm successfully treated with transcatheter arterial embolization. Hong Kong Med J 2010;16:156-157 5. Lee JW, Kim MY, Kim YJ, Suh CH. CT of acute lower Gl bleeding in chronic cholecystitis: concomitant pseudoaneurysm of cystic artery and cholecystocolonic fistula. Clin Radiol 2006;61:634-636 6. Degadillo X, Berney T, de Perrrot M et al (1999) Successful treatment of a pseudoaneurysm of the cystic artery with microcoil embolisation. J Vase Interv Radiol 10(6):782-792