Extremities, angiography. Extremities, thrombosis. Thrombosis, arterial. Urokinase

65세/ 남자

5-6개월전 부터 시작된 left lower leg pain과 claudication, 1개월간의 chest pain을 주소로 내원하였음.

좌측 표재대퇴동맥 혈전성폐색

좌측 표재대퇴동맥의 중간부위에서 혈관의 급격한 폐색이 관찰되고, 하부로의 측부혈행이 잘 발달되어 있지 않은 것으로 보아 혈관의 폐색이 급성임을 알 수 있다(Fig.1). Urokinase (UK)를 ultrahigh dose (2만 U/min의 용량으로 동맥주입)로 혈전용해술을 시행한 후의 혈관조영술상 혈관내 잔존혈전을 확인할 수 있고, 여러부위에 걸쳐 혈관의 협착을 보인다(Fig.2). 20만U의 high dose infusion후 혈관내 잔존혈전은 모두 소실되었으나 측부혈행이 남아 있는 것으로 보아 대퇴동맥을 통한 혈액의 흐름이 원만하지 못함을 알 수 있다(Fig.3). 풍선카테터로 angioplasty를 시행하여 (Fig.4), 좌측표재대퇴동맥은 거의 정상 소견을 보이며, 측부 혈행도 소실되었다(Fig.5).

Left superficial femoral arteriogram shows a occlusion of 8cm long with distal run off vessel at distal portion.

Occluded segment is recanalized after ultrahigh dose infusion of 1.0 million units of UK but residual thrombus is noted with multiple collateral vessels.

After additional high dose infusion of 200,000U of UK, superficial femoral artery is recanalized completely, but residual stenosis is still noted with collateral vessels.

Balloon angioplasty was done.

The appearance of left superficial femoral artery is nearly normalized after balloon angioplasty and also collateral vessels are disappeared.

진단적 혈관 촬영술을 시행하여 혈관의 폐색여부와 원인을 확인한 후 동측 서혜부에 전향적 천자를 통하여 McNamara protocol에 의해 0.032inch 유도철사를 폐색 부위에 통과시켜 유도철사가 잘 통과하면, 혈전 용해술로 치료가 가능함을 나타내므로, 유도철사를 따라 tapered ended multi-side hole 카테터를 원위부 run-off vessel의 상방 (혈전 원위부 2cm 상방)까지 진행시켜 카테터의 끝을 고정한 후에 Tuohy-Borst adaptor, 20cc와 1cc 주사기를 3way-cock을 이용하여 각각 설치하고, 식염수 1ml당 UK 2만 U의 비율로 혼합하여 5ml를 일시 고압 주사한다. 고압 주사된 UK는 카테터내의 유도철사로 인해 원위부로 빠져 나가지 못하며, side hole을 통해 분사되어 혈전의 lacing을 유도한다. 이때 원위부 2cm 정도의 혈전은 상부혈전의 용해시 분쇄된 작은 혈전이 혈관의 원위부로 이동되어 원위부혈전증을 일으키는 것을 막는다. 이어서 3 way-cock에 장착된 1cc 주사기를 이용하여 1분에 2회, 1회 0.5cc, 즉, 2만/min의 UK를 고압순간 주사한다(Fig.6). 혈전용해가 관찰되면 카테터를 조금씩 빼면서 UK를 주입하고, 폐색부위의 재개통이 보이면 잔존혈전의 용해를 위해 UK를 high dose infusion방법 (UK 240,000 U/hr)으로 잔존혈전이 녹을 때까지 주입한다. Vasospasm과 재혈전을 방지하기 위하여 시술 30분전에 Nifedipine 10mg을 sublingual로 투여하고, Nitroglycerin 100-200mg을 국소 동맥내 주입한 뒤 다시 3-5분마다 100mg을 주입하였고, Heparin 1000을 UK 주입전에 국소동맥내 주입하고, 다시 UK 30만 U에 1000U씩 혼합하여 주입하였다. 혈전용해술 후 혈관의 협착부위가 발견되면 풍선카테터를 이용하여 혈관성형술을 시행한다.

Pulse-spray thrombolysis catheter system (from referecne 1).

혈관의 재개통을 위한 UK의 평균 주입시간은 카테터의 모양, 주입방법에 따라 많은 차이가 있으나, pulse-spray method에 의한 방법이 가장 짧은 시간을 보고하고 있어, 혈관촬영실내에서 모든 시술을 마칠 수 있는 이점이 있다. ultrahigh dose infusion으로 혈관의 재개통이 확인되면 high dose infusion으로 residual thrombosis를 녹이는 방법으로 multi-sidehole catheter를 이용하여 혈전용해술을 시도하며, 시술전 폐색부위에 guide wire가 완전히 통과하고, 첫 2시간내에 재개통을 보이는 경우가 성공률이 높다는 McNamara protocol에 의하여 시술의 적용 여부를 결정한다. 혈관 용해술의 합병증으로 원하지 않은 출혈과 원위부 색전증, catheter주의의 혈전증이 생길 수 있다. 본 증례의 경우 2시간 동안의 UK infusion을 혈관 촬영실내에서 시행하여 완전한 혈전용해를 보였고, 풍선 혈관성형술을 이용하여 원인질환인 동맥협착을 치료하여 완전한 혈관의 재개통을 이룰 수 있었으며, 합병증은 생기지 않았다.

1. Bookstein JJ, Karim V.: Pulse-spray pharmacomechanical thrombolysis: Update clinical and laboratory observations. Semin Intervent Radiol 1992; 9:174-182 2. McNamara TO, Fischer JR.: Thrombolysis of peripheral arterial and graft occlusions: improved results using high-dose urokinase. AJR 1985; 144:769-775 3. 이정미, 박병호, 김재익 등 : Modified pulse-spray method를 이용한 말초혈관 혈정 용해술 대한방사선의학회지 1994; 30(5): 835-341