Blunt trauma, renal artery, pseudoaneurysm, embolization, solitary kidney

65 세/남자

과거력상 선천성 신장 기형으로 좌측 신장 절제술 받은 환자로 추락사고 후 가슴통증 및 호흡곤란을 주소로 응급실에 내원하였다 . 내원 당시 초기 혈압이 70/40mmHg, 혈색소 8.4g/dL로 생체징후가 불안정하며 이학적 검사상 늑골 골절 및 혈흉이 있었으나 CT에서 활동성 출혈의 증거는 없었다. 이후 중환자실에서 상태 호전되며 경과 관찰하던 중 입원 12일째 호흡곤란 및 복부 팽만감 호소하여 시행한 복부 CT에서 우측 신장 출혈이 보여 응급수술 시행하였으나 재출혈 의심되어 색전술이 의뢰되었다.

Traumatic renal arterial bleeding

내원 당시 시행한 CT에서 우측 흉곽기종 및 피하기종이 관찰되며 우측 단신장 주위에 출혈을 포함한 특이사항 보이지 않았다(Fig. 1). 입원 12일째 시행한 CT에서 우측 신장 주위로 많은 양의 혈종이 있었으며 중극(midpole) 부위에 현성 출혈로 판단되는 조영제 유출이 보였다(Fig. 2).

Fig. 1. Initial contrast-enhanced CT demonstrated chest wall emphysema, subcutaneous emphysema and solitary kidney without hematoma or active arterial bleeding.

Fig. 2. Contrast-enhanced CT on 12 days after admission showed a distinctly abnormal leakage of contrast (arrow) within the mid portion of right kidney and a large amount of perirenal hematoma.

우측 대퇴동맥 천자 후 5 Fr cobra catheter를 삽입하여 우측 신장동맥, 우측 늑간 동맥, 내장골 동맥의 출혈 유무를 확인하였다. 우측 신장동맥의 앞아래구역동맥(anterior inferior segmental artery)에 lcm 크기의 거짓동맥류(pseudoaneurysm)가 조영되었다(Fig. 3). 거짓동맥류 부위를 미세도관으로 초선택하여 혈액의 누출을 확인하였다(Fig, 4). 2개의 platinum microcoils (Tornado; Cook, Bloomington, U.S.A.)를 사용하여 앞아래구역동맥(anterior inferior segmental artery)에 색전술을 시행하였으며 거짓동맥류 부위 및 주변 혈관에 혈액의 누출이 없음을 확인하였다(Fig. 5). 시술 후 2일 후 시행한 CT에서 조영제로 차 있는 신장이 보였고 주변으로 조영제의 누출은 보이지 않았다(Fig. 6). 환자는 추가적인 출혈없이 보존적 치료 후 퇴원하였고 시술 3개월 후 시행한 혈액검사상 BUN 10.5 mg/dl, Cr 1.2 mg/dl로 신장 기능은 합병증 없이 정상적으로 회복되었다.

Right renal arteriogram confirmed the presence of a small pseudoaneurysm (arrow) supplied by anterior inferior segmaital artery of the right kidney.

Selective renal angiography demonstrated contrast extravasation (arrow) from the pseudoaneurysm.

Postprocedural angiogram demonstrated no further contrast extravasation form the bleeding artery after embolization using two microcoils (arrow).

Pre contrast CT on 2 days after angiographic embolization showed right renal parenchyma filled with contrast media.

사고 후에 발생하는 지연성 신장 출혈은 생명을 위협할 수 있는 위험한 합병증이다. 관통상에 비해 둔상에 의한 신장 거짓동맥류는 드물기는 하지만 지연성 신장 출혈을 일으킬 수 있는 원인 중에 하나다. 신장 동맥류를 진단할 수 있는 영상의학적 방법은 여러 가지가 있지만 그 중 CT angiography 및 신동맥 조영술이 대표적이다. 선택적 신동맥 색전술의 장점은 신동맥 조영술로 신장의 현성 출혈을 진단할 수 있고 신동맥 이외의 출혈도 확인할 수 있고 진단과 동시에 치료를 할 수 있으며 수술 및 마취를 피할 수 있고 신적출술을 피함으로써 신장을 보존할 수 있다는 것이다. 거짓동맥류에 대한 치료는 개복술과 색전술을 시행할 수 있다. 색전술은 출혈의 원인이 되는 거짓동맥류에 대한 혈관을 정밀 선택하여 시행하며 수술에 비해 덜 침습적이 며 신장기능을 최대한으로 보존할 수 있는 장점이 있다. 신경(renal pedicle) 손상이 있거나 지속적 요누출, 심한 파편상이 있는 신손상의 경우에는 수술적 치료적 치료가 필요하지만 그렇지 않은 경우 색전술을 고려할 수 있다고 알려져 있다. 그러나 최근 중증 신손상에서도 신장을 보존하기 위해 신 색전술을 이용한 치료방법이 보고되었으며, 근래에 와서는 과거의 개복술을 선택적 동맥 색전술이 대체하고 있다. McAninch와 Santucci는 신손상 후에 보존적 치료를 하는 경우에 3주 이내에 지연출혈이 발생할 수 있으며, 이것을 색전술로 치료할 수 있다고 하였으며 Somani 등과 Dinkel 등은 신손상 등급 V인 파열된 신손상 치료에도 신적출을 대신하여 신동맥 색전술이 가능하다고 하였다. 본 환자의 경우 내원 당시에는 신장출혈 이 없었으나 입원 12일째 지연성 우측 신출혈이 발생하였으며 수술 이후 재출혈이 있었던 상황이었고 특히 우측 신장만 있는 단신장인 상태였다. 이미 수술로 지혈 및 교정한 상태였고 우측 신장을 최대한 기능 보전을 하면서 출혈을 막아야 하는 상황에서 색전술의 성공은 환자의 생명에 중대한 영향을 주는 중요한 시술이었다고 생각된다.

1. Lee DG, Lee SJ. Delayed hemorrhage from a pseudoaneurysm after blunt renal trauma. Int J Urol 2005;12:909-11. 2. Lee RS, Porter JR. Traumatic renal artery pseudoaneurysm: diagnosis and management techniques. J Trauma 2003;55:972-978. 3. Matthews LA, Smith EM, Spirnak JP. Nonoperative, treatment of major blunt renal lacerations with urinary extravasation. J Urol 1997; 157:2056-2058. 4. McAninch JW, Santucci RA. Renal and ureteral trauma. Campbell-Walsh urology. 9th ed. Philadelphia:Saunders 2007;1274-1292. 5. Miller DC, Forauer A, Faerber GJ. Successful angioembolization of renal artery pseudoaneurysms after blunt abdominal trauma. Urology 2002;59:444-446. 6. Santucci RA, Wessells H, Bartsch G, et al. Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the renal trauma subcommittee. BJU Int 2004; 93:937-954