Radial artery pseudoaneurysm, coil embolization

58 세 남자

58세 남자 환자가 3개월 전부터 왼쪽 손목에 2cm 크기의 박동성 종괴가 만져져 내원하였다. 환자는 내원 1년전 교통 사고로 발생한 슬개건염에 대하여 입원 치료를 받았으며 당시 3회 가량 요골동맥 채혈을 시행 받은 과거력이 있었다. 초음파 검사상요골동맥과요골 사이에 가성 동맥류가 발견되었으며 4개월 후 시행한 추적 초음파 검사에서 가성 동맥류의 크기가 증가하였다.

왼쪽 요골동맥 가성 동맥류

초음파 검사상 요골동맥과 요골 사이에 1.0 x 0.4 x 4.0 cm의 가성 동맥류가 발견되었으며 내부는 중간 에코의 혈전으로 차있었다 (Fig. 1). 4개월 후 시행한 추적 초음파 검사상 가성 동맥류의 축방향 직경이 증가하여 왼쪽 요골동맥 가성 동맥류에 대한 코일 색전술을 시행하기로 결정하였다. 코일 색전술 전 시행한 CT 동맥 조영술에서 왼쪽 요골동맥과 요골 사이의 가성 동맥류와 내부의 혈전, 그리고 정상 관류의 왼쪽 요골동맥과 척골동맥을 확인하였다 (Fig. 2).

Fig. 1. Doppler ultrasonographic axial image shows a 1.0x0.4x4.0cm pseudoaneurysm between left radial artery and left distal radius bone and intermediate echoic thrombus is detected within the pseudoaneurysm.

Fig. 2. CT angiogram of the left wrist shows tortuous but patent radial artery and a 1.0x3.0cm pseudoaneurysm with thrombus formation surrounding left radial artery.

초음파 유도 하에 우측 대퇴동맥을 천자하여 5Fr Accu-Sheath Introducer System을 삽입하고 0.016-inch Fathom Steerable guide wire 와 100cm 길이의 5Fr Head Hunter catheter를 왼쪽 상완동맥 원위부에 위치시킨 후 동맥 조영술을 시행하여 정상 관류의 왼쪽 요골동맥 과 척골동맥 및 손가락 동맥을 확인하였다 (Fig. 3). 150cm 길이의 2.3Fr Prowler Select Plus microcatheter (Codman, Raynham, US A)를 왼쪽 요골동맥 가성 동맥류의 원위부에 위치시키고 Interlock IDC Occlusion System coil (Boston, Cork, Ireland)을 이용하여 가성동맥류의 원위부부터 가성동맥류, 가성동맥류 근위부 순으로 코일 색전술을 시행하였다 (Fig. 4). 총 8개의 코일(4mm x 8cm, 4 mm x 15cm, 5mm x 15cm, 5mm x 15cm, 5mm x 15cm, 6mm x 20cm, 5 mm x 15 cm, 6mm x 10cm, 5mm x 8cm)을 이용하여 색전하였으며 색전술 후 시행한 동맥 조영술에서 왼쪽 요골동맥 가성 동맥류가 완전히 폐색되고 측부 순환에 의해 손의 혈류가 보존된 것을 확인하였다 (Fig. 5).

Digital subtraction angiogram shows intact blood flow through left radial, ulnar, superficial and deep palmar arch and digital arteries.

Coils were deployed distal (A) to proximal (B) to the pseudoaneurysm by Interlock IDC Occlusion System (Boston, Cork, Irdand).

Digital subtraction angiogram after coil embolization shows no opcification distal portion of left radial artery and well preserved blood flow of left palmar arch and digital arteries via collateral vessels.

요골동맥의 가성 동맥류는 매우 드물며 동맥 천자가 가장 많은 원인을 차지한다. 그 외에도 동맥 우회로 이식술의 문합부 누출, 감염, 정맥 주사 약물 중독, 동맥벽의 직접적인 손상에 의해 발생할 수 있으며 항응고 또는 항혈소판 치료가 가장 큰 위험 요인이 된다. 주로 요골동맥 시술 수 일 내 박동성의 종창을 호소하며 통증이나 손의 허혈성 증상을 동반할 수도 있다. 도플러 초음파로 동맥과 가성 동맥류 사이의 communicating channel을 확인함으로써 진단할 수 있으며 가성 동맥류의 특징적인 color swirling flow와 ‘to-and-fro’ spectral waveform 소견을 관찰할 수 있다. 치료에는 초음파 유도 압박, 초음파 유도 트롬빈 주입, 코일 색전술, 스텐트 색전술, 수술 등이 있다. 가성동맥류의 treatment of choice는 초음파 유도 압박법으로 대퇴 동맥 가성 동맥류에 대한 초음파 유도 압박의 성공률은 70-100%까지 보고되고 있다. 그러나 압박 시간이 길어질수록 환자가 통증을 느끼고 항응고 치료를 시행 중인 경우 62-73%까지 성공률이 감소한다는 단점이 있다. 최근 가성 동맥류의 치료로 초음파 유도 트롬빈 주입법의 성공 사례들이 보고되고 있다. 대퇴 동맥 가성 동맥류의 초음파 유도 트롬빈 주입법의 성공은 셀 수 없이 보고되었으나 샅 외 부위의 가성 동맥류에 대한 증례 보고는 제한적이며 Lennox 등은 상완 동맥 초음파 유도 트롬빈 주입 후 손의 급성 허혈이 발생하여 혈전 제거술을 시행한 10개월 환아의 증례를 보고한 바 있다. 본 증례의 경우 가성 동맥류 내에 혈전이 차 있어서 추적 관찰 할 경우 크기가 줄어들 것을 기대하였으나 크기가 점점 커져서 치료가 필요하였다, 초음파에서 가성 동맥류와 요골동맥 사이의 communicating channel을 확인 할 수 없었고 가성 동맥류의 길이가 4cm으로 불규칙한 모양을 보여서 초음파 탐촉자를 이용한 압박법은 불가능하였으며 가성 동맥류 내에 이미 혈전이 가득 차있어 트롬빈 주입법을 시행하기에도 적절하지 않아 코일 색전술을 시행하기로 하였다. 색전술시 코일이 원위부로 이동하여 손가락 혈관을 막아서 허혈이 발생할 위험이 있어서 non-target embolization 위험을 줄이기 위해 Interlock IDC Occlusion System coil (Boston, Cork, Ireland)을 이용하였다. Intertock coil은 코일과 pusher 사이에 Interlocking mechanical arm 가지고 있어 deployment할 때 코일의 final placement 전에 retraction 할 수 있기 때문에 정확한 위치에 coil을 deploy할 수 있는 장점이 있다. 본 증례에서는 가성동맥류 원위부 요골 동맥을 Inter tock IDC coil을 사용하여 색전술을 시행하였고 정확한 위치에 coil을 deploy하여서 non-target embolization을 피할 수 있었다. 본 증례와 같이 정확한 위치에 coil을 deploy해야 하는 경우 Interlock IDC coil을 이용한다면 coil 이동에 의한 non-target embolization을 피하면서 색전술을 시행할 수 있을 것으로 생각된다. 현재까지 요골동맥 가성 동맥류의 Inter tock IDC coil 색전술에 대한 증례가 보고된 바 없으며 따라서 본 증례의 의미가 더욱 크다고 할 수 있겠다.

1. Abi Rafeh N, Torbey E, Khoueiry G, Geha F, Malpeso JV. Radial artery pseudoaneurysm after coronary angioplasty. J Vase Access. 2012;13:133-4 2. Bhat T, Teli S, Bhat H, et al. Access-site complications and their management during transradial cardiac catheterization. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012;10:627-34. 3. Gaertner WB, Santilli SM, Reil TD. Radial artery pseudoaneurysm in the intensive care unit. Ann Vase Surg. 2010;24:554. 4. Herold J, Brucks S, Boenigk H, Said SM, Braun-Dullaeus RC. Ultrasound guided thrombin injection of pseudoaneurysm of the radial artery after percutaneous coronary intervention. Vasa. 2011 ;40:78-81. 5. Thuong G. Van Ha, M.D. Use of the Interlock Fibered IDC Occlusion System in Clinical Practice Semin Intervent Radiol. 2008;25:3-10.