Endovascular treatment, NBCA, iatrogenic arteriovenous fistula

56 세/여자

내원 8개월 전에 왼쪽 무릎연골파열로 타 병원에서 관절내시경 수술을 받았다. 수술 이후 지속적으로 무릎 아래 부위에 부종이 생겼고, 걸을 때 장딴지가 터질 듯한 느낌을 받았다.

Iatrogenic left peroneal arteriovenous fistula

CT 혈관조영술에서 피하 부종은 저명치 않았으나 왼쪽 깊은 정맥들이 동맥기에 조영 증강되는 것이 확인되어 동정맥 샛길을 의심하였다(Fig. 1).

Volume rendering image of CT angiography shows early enhancement of deep veins of left lower extremity from middle segment of peroneal vein at arterial phase. Suspected fistular tract is marked with arrow.

왼쪽 온대퇴동맥 (common femoral artery) 를 초음파 유도 하에 천자하여 5Fr sheath를 삽입하였다. 고식적 혈관조영술 (conventional angiography)에서 종아리 동맥과 정맥 (peroneal artery and vein) 사이에 크기가 작은 많은 샛길들을 통한 교통이 확인되었다(Fig. 2). 선택 가능한 두 군데의 샛길을 2.0Fr microcatheter(Progreat, Terumo, Tokyo, Japan) 로 초선택하여(Fig, 3A), N-butyl-2-cyanoacrylate(Histoacryl; TissueSeal, Ann Arbor, Michigan, US) 과 Lipiodol을 1:2 의 비율로 섞은 용액으로 색전술을 시행하였다(Fig. 3B). 색전술 후 혈관조영술에서 샛길을 통한 교통이 의미있게 감소하였다. 시술 뒤 환자의 증상은 호전되었고 특별한 합병증 없어 퇴원하였다. 3개월 뒤 시행한 CT 혈관조영술에서 동맥기에 이전에 조영되던 심부 정맥들은 더 이상 조영되지 않았다(Fig. 4).

Conventional angiography of left popliteal artery demonstrates multiple fistular tracts between left peroneal artery and vein.

After superselecting the major fistular tracts (A), embolization using NBCA (B) is performed.

Volume rendering image of CT angiography 3 months after embolization shows no residual fistula.

동정맥 샛길은, 관통상 (penetrating injury) 에 의해 주로 생기는 드문 혈관 질환이다. 또한, 수술이나 생검, 고식적 혈관조영술, 정맥 카테타법 등에 의한 의인성으로 발생하기도 한다. 증상이 없는 작은 동정맥 샛길은 혈전에 의해 자연적으로 폐쇄되는 것이 대부분이므로 경과 관찰을 하지만, 증상이 있는 동정맥 샛길은 대부분 진행하고, 자연적인 폐쇄는 거의 일어나지 않기 때문에 치료가 필요하다. 치료하지 않으면, 동맥 허혈(arterial ischemia), 정맥 고혈압 (venous hypertension), 동맥류 (aneurysm)뿐 아니라, 자발성 세균성 심내막염 (spontaneous bacterial endocarditis), 사지 과성장 (limb overgrowth) 등도 발생할 수 있다. 증상이 있는 동정맥 샛길에 대한 치료법은 수술적인 치료가 표준이지만, 전신 마취가 불가하거나 외상성 반흔이 심할 경우는, 위치에 따라 초음파 유도 압박(ultrasound-guided compression) 이나 혈관내 치료도 시도할 수 있다. 혈관내 치료법으로는 covered stent implantation과 색전술이 사용된다. 샛길을 시각화할 수 있고, 충분한 길이가 확보된다면, N-butyl cyanoacrylate (NBCA) 이나 코일 (coil) 을 사용한 색전술을 대안으로 생각할 수 있겠다.

1. Cary SS, Jaime T. Spontaneous arteriovenous fistulas of the lower extremities: angiographic demonstration in five patients with peripheral vascular disease. Cardiovasc Intervent Radiol 2000;23:318-321 2. Said SAM, El Gamal MIH, Van Der Werf T. Coronary arteriovenous fistulas: collective review and management of six new cases-changing etiology, presentation and treatment strategy. Clin Cardiol 1997;20:748-752 3. Barbaras EC, llkay A, Bora P, Musturay K, Saruhan C. Iatrogenic femoral arteriovenous fistula: endovascular treatment with covered stent implantation and 4-year follow-up. Diagn Interv Radiol 2006;12:50-52 4. Toursarkissian B, Allen BT, Petrinec D et al. Spontaneous closure of selected iatrogenic pseudoaneurysms and arteriovenous fistulae. J Vase Surg. 1997;25:803 5. Keim M, Perings SM, Jax T et al. Incidence and clinical outcome of iatrogenic femoral arteriovenous fistulas: implications for risk stratification and treatment. J Am Coll Cardiol. 2002;40:291 6. Riles TS. Vascular surgery. Saunders, Philadelphia, 1989;1004-1073 7. Stigall KE, Dorsey JS. Late complications of traumatic arteriovenous fistula. Case report and overview. Am Surg 1989; 55:180-183 8. Graham AJ, Barros Do0Sa AAB. Missed arteriovenous fistulae and false aneurysms in penetrating lower limb trauma: relearning old lessons. Injury 1991;22:179-182 9. Waigand J, Uhlich F, Gross CM, Thalhammer C, Dietz R. Percutaneous treatment of pseudoaneurysms and arteriovenous fistulas after invasive vascular procedures. Catheter Cardiovasc Interv. 1999;47:157 10. Lemaire JM, Dondelinger RF. Percutaneous coil embolization of iatrogenic femoral arteriovenous fistula or pseudo-aneurysm. Eur J Radiol. 1994;18:96