Pseudoaneurysm, false lumen, chronic aortic dissection

F/69

12년 전 Stanford type A aortic dissection으로 Cabrol operation을 시행 받은 과거력이 있는 환자가 1달 전부터 시작된 복부 통증으로 본원 내원 후 촬영한 복부 CT상에서 만성 대동맥 박리로 인한 대동맥 분지부 가성내강에 우측 장골정맥과 단락을 가진 거대 가성 동맥류가 발견되었다.

만성 대동맥 박리에 의한 가성내강의 가성 동맥류화

시술 전 촬영한 CT 혈관 조영술에서 좌측 총경동맥의 박리가 발견되었으며 흉부대동맥 박리의 가성 내강은 완전히 혈전화되 어 있었다. 도입부 파열은 우측 신동맥의 기시부에서부터 4.5mm 하방 좌측으로 위치하고 있었으며，그 가성 내강으로부터 좌측 신동맥이 기시하고 있었다. 도입부 파열은 상방으로는 12번 흉추 높이까지，하방으로는 대동맥 분지부까지 연장되어 있었으며，폭은 15mm, 길이는 상하 모두 53mm로 측정 되었다. 또한 분지부 오른쪽으로 56 x 54 x 70mm 크기의 가성 동맥류가 형성되어 우측 총장골정맥과 동정맥단락을 형성하고 있었다. 가성 동맥류와 가성 내강벽을 따라서 조밀한 석회화가 관찰되었다 (Fig. 1).

Coronal (A) CT image shows a large entry tear (Arrow) just below ostium of left renal arta-y. Axial (B, D) and coronal(C) CT images obtained at aortic bifurcation levd show pseudoaneurysmal formation (Arrows in B, C) of false lumen with a small fistula with right common iliac van (Arrow in D). This pseudoaneurysmal dilatation connected with left common iliac artery.

Chimney 기술과 좌측 내장골동맥으로 sandwich 기술을 조합한 대동맥 스텐트 그라프트 설치술을 계획하고, 우측 총대퇴동맥을 천자하여, 0,035 inch guide wire (Terumo, Tokyo, Japan)와 5 Fr pigtail catheter (Cordis corporation, Miami, USA)를 이용하여 복부대동맥 혈관조영술을 시행하였다. 동맥기 및 정맥기 영상에서 대동맥 박리의 크기와 대동맥 분지부에 우측 총장골 정맥과의 동정맥 단락을 형성한 가성 동맥류를 확인하였다. 먼저 Nester coil (Cook, Bloomington, IN, USA)을 이용하여 우측 내장골 동맥을 폐쇄하고, 우측 상완 동맥을 통하여 5mm 직경의 ViaBahn 스텐트 그라프트 (W.L, Gore & Associates, Inc., Arizona, USA)를 우측 신동맥내에 위치시켰다 (Fig. 2A). 다시 좌측 총대퇴동맥을 통하여 스텐트 그라프트의 본체 (Endurant; Medtronic vascular, Galway, Ireland)를 상장간동맥 직하부까지 삽입하여 위치시키고, 천천히 풀어 배치시켰다. 배치시키는 과정에서 우측 다리편의 끝이 개방되지 않는 것을 확인하였고, 선행성 혹은 역행성으로 우측 다리편 선택을 시도하였으나, 실패하였다 (Fig. 2B). 우측 다리편 선택이 지연되자, 환자가 좌측 다리의 허혈성 통증을 호소하여 이차적 인터벤션 시술은 추후에 하기로 하고, 조속히 좌우 총대퇴등막간 우회술을 시행하였다. 8일 후 시행한 추적 CT 혈관 조영술에서 우측 신동맥 직하의 도입부 파열에서 여전히 가성내강으로 조영제의 유입이 보이고，좌측 신장의 부분적인 경색이 관찰되었다. 이에 가성 동맥류를 형성한 가성 내강에 대하여 Interlock coils (Boston scientific, Natick, MA, U.S.A.), Nester coils (Cook, Bloomington, IN, USA), 그리고 histoacryl (B. Braun, Melsungen AG, Germany)와 리피오돌 1:10 혼합액 약 10 cc를 천천히 주입하면서 색전술을 시행하였다 (Fig. 3A). 우측 대퇴정맥을 천자하여 우측 장골정맥과 가성 동맥류와의 동정맥 단락을 통하여 좌측 총장골동맥에 접근하였고 Nester coils (Cook, Bloomington, IN, USA)을 이용하여 이를 폐쇄하였다 (Fig. 3B). 그리고 우측 장골 정맥에 13mm 직경의 ViaBahn 스텐트 그라프트(W.L. Gore & Associates, Inc., Arizona, USA)를 삽입하여 동정맥 단락을 폐쇄하였다 (Fig. 3). 17 일 후 시행한 추적 CT 혈관 조영술에서 대동맥 스텐트 그라프트의 근위부에 type I endoleak이 보이나, 대부분의 가성 내강과 가성 동맥류에 혈전화가 진행된 것을 확인하였다 (Fig. 4)

Aortogram (A) in first session shows ViaBahn stent graft (Arrow in A) in right renal artery for chimne/ technique. Unfortunately, contralateral limb was collapsed by daise intimal calcification causing by chronic aortic dissection. We changed our plan to uni iliac EVAR with femoro femoral bypass and tried more collapse of contralateral limb by non-compliant balloon. But, final aortogram (B) in first session shows large type I endoleak at proximal portion of stent graft and still visualization of left iliac artery.

Aortogram (A) in second session shows a large amount of packed coil in false lumen, but still aidoleak was remained. Embolization of left common iliac artery (Arrow in B) to prevent aidoleak was performed using coil and histoacryl through transfistular approach (B). Additional occlusion of fistula (C) was performed by placement of ViaBahn stent graft (Arrow inC) to right common iliac van.

Axial (A) CT image obtained 17 days after second session shows complete thrombogenesis (Arrow in A) in pseudoanairysmal formation of false lumen at aortic bifurcation level. But, coronal (B CT image shows still ranained type I endoleak (Arrows in B) at proximal portion of stent graft.

대동맥 박리에 대한 혈관내 스텐트 그라프트 삽입술의 궁극적인 치료 목표는 근위부 도입부 파열을 폐쇄하여 가성 내강 내의 혈류 유입을 감소시켜 혈전화를 촉진시켜 진성 내강의 확장을 도모하는 것이다. 급성 B형 대동맥 박리에 있어서 혈관내 스텐트 그라프트 삽입술은 이미 그 치료적 효과가 입증된 보고가 많으나, 만성 B형 대동맥 박리의 경우에는 잔존하는 여러 부위의 재도입부 파열을 통해서 가성 내강으로 혈류가 지속적으로 유입되면서 혈전화가 진행되는 것을 방해하기 때문에 그 치료 효과에 대해서는 여전히 논란의 여지가 있다. 그러나, 최근 많은 연구를 통하여 혈관내 스텐트 그라프트 삽입술이 만성 박리성 대동맥류에 대한 치료에 있어서 잠재적인 이점을 가진다는 주장들이 제시 되고 있고, 수술적 치료에 비하여 재시술률은 높으나 사망률은 유의하게 감소시킨다는 보고가 많다. 만성 대동맥 박리의 가성 내강을 치료하지 않을 경우, 동맥류로 변형되거나 파열의 위험성이 급격히 높아져 치명적인 요소로 작용하게 된다. 이에 대하여 혈관 내 스텐트 그라프트 삽입술 이전에 추가적으로 가성 내강에 코일 색전술을 시행하여 혈전 형성을 위한 환경을 조성하는 방법이 제시되고 있으며 이것이 단일 스텐트 그라프트 삽입만 시행했을 경우보다 예후가 양호한 것으로 보고 되고 있다. 하지만 이 경우 시술 전에 반드시 원위부의 혈류가 곁순환을 통하여 유지될 수 있는지는 확인하는 것이 중요하다.

1. Nienaber CA, Rousseau H, Eggebrecht H, et al. Randomized comparison of strategies for type B aortic dissection: the INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) Trial. Circulation; 120:2519-2528. 2. Norberto EM, Gutiérrez VM, Taylor J, Vaquero C. Coil embolization of persistent false lumen after stent graft repair of type B aortic dissection. J Vasc Surg;54:201-204. 3. Katayama K, Uchida N, Takahashi S, Sueda T. Scheduled re-entry coil embolization before entry coverage of thoracic endovascular stent grafting for aneurysmal chronic type B aortic dissection. Interact Cardiovasc Thorac Surg;15:800-801. 4. Parsa CJ, Williams JB, Bhattacharya SD, et al. Midterm results with thoracic endovascular aortic repair for chronic type B aortic dissection with associated aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg;141:322-327. 5. Yeom SK, Lee SH, Chung HH, Shin JS. Endovascular repair of growing chronic type B aortic dissection with a vascular plug. Acta Radio;53:648-651.