Arteriovenous malformation, small intestine, obscure GI bleeding, embolization

46 세/남자

5개월 전부터 반복되는 혈변으로 치료 받던 환자로 내원 1일전부터 대량의 혈변과 흑색변으로 응급실 내원하였다. 내원 당시 혈압 140/80 mmHg, 맥박수 104회/분, 혈색소 3,9g/dL였다. 위내시경 및 대장경 검사에서 출혈 병소 찾지 못하여 CT 시행하였다.

Small bowel arteriovenous malformation

조영증강 CT에서 공장 원위부 혹은 회장 근위부로 생각되는 소장에 조영제 유출이 보였다(Fig. 1A). 삼차원 재구성 CT에서 동정맥기형으로 생각되는 구조물이 보였다(Fig.lB). 명확한 현성 출혈은 보이지 않으나 환자의 병력으로 미루어 소장의 동정맥 기형이 반복적인 위장관 출혈의 원인이 되었을 것으로 판단하였다.

A. Contrast-enhanced CT demonstrated that contrast leakage (arrow) is seen at the distal jejunum. B. Volume rendering CT image demonstrated complex vascular structure (arrow) with early venous drainage at the distal jejunum.

우측 총대퇴동맥을 천자한 후 5Fr sheath를 삽입하였다. 5Fr RH 카테터(Cook, Bloomington, U.S.A.)를 사용하여 상장간막동맥 조영술을 시행하였다. 조영 사진에서 하부공장에 비정상적인 혈관구조물이 있고 동맥기에 정맥으로 흐르는 혈류가 관찰되어 동정맥 기형으로 판단하였다(Fig,2A). 동정맥기형의 유입동맥을 미세카테터 (Progreat; Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 초선택한 후 Gelfoam sponge(Pharmacia and Upjohn, Kalamazoo, MI)와 1 개의 microcoil (Vortex; Boston Scientific, Cork, Ireland)을 사용하여 색전술을 시행하였다. 동맥 조영술 시행 후 남아있는 stain이 없음을 확인하였다(Fig.2B). 시술 후 환자는 특별한 불편을 호소하지 않았다. 1개월 후 혈색소는 8.1g/dL로 증가하였고 더 이상 장출혈은 보이지 않았다.

A. SMA arteriogram showed dense vascular stain (nidus) at distal jejunum with early venous drainage on arterial phase. B. Completion SMA arteriogram demonstrated no residual stain.

동정맥기형은 다양한 종류의 급, 만성 위장관 출혈을 일으키는 원인으로 알려져 있으며 빈혈의 원인이 되기도 한다. 최근에는 방사선적 중재적 시술 및 내시경 검사 기술의 발달로 위장관 출혈의 원인으로서 동정맥 기형의 발견빈도가늘어나고 있다. 동정맥 기형의 호발부위는 맹장과 우측 결장에 77.5%로 빈도가 가장 높으며 공장 10.5%, 회장 5.5%, 십이지장 2.3%, 위장 1.4%, 직장 0,9%, 식도와 충수돌기가 0.5% 순이다. 동정맥 기형의 유용한 진단방법은 혈관 조영술과 내시경 검사이다. 혈관조영술의 중요한소견은 동맥 조영 시기에 확장되며 굵고 울퉁불퉁한 영양동맥, 불규칙적이며 밀집된 미세 동정맥 구조물과 병변 주변 장간막층으로 혈관외유출, 점막하정맥총의 부분적인 폐쇄로 인해 조기 배출되는 정맥군들이 보인다. 위장관 출혈의 원인이 소장인 경우에는 캡슐 내시경이 유용하며 많은 병원에서 first line test로 이용하고 있다. 다만, 병변의 관찰만 가능하고 송기나 체액을 흡인할 수 없고, 생검과 치료가 불가능한 점, 일부에서는 캡슐이 소장을 통과하기 전에 배터리가 방전되어 전 소장을 관찰할 수 없는 기술적인 문제 등이 있다. 증상 없이 우연히 발견된 동정맥기형은 지속적 경과 관찰 및 추적검사로 충분하지만 반복적이거나 만성적인 대량 출혈이 있는 경우는 적극적인 치료가 필요하다. 동정맥기형은 과거에는 부분 절제술을 시행하였으나 추적 검사 중 재발하거나 수술 전보다 악화되는 경우가 대부분이었다. 최근 색전물질, 도관을 이용한 전달기법의 발달로 색전술이 동정맥기형의 일차 치료법으로 정착하게 되었다. 안전하게 색전술을 시행하려면 선택적 혈관조영술을 시행하여 유입동맥, 핵, 유출정맥을 자세히 검사하고, 미세도관을 가능한 한 핵 가까이 삽입하여 색전술을 시행하거나 핵을 바늘로 직접 천자하여 색전술을 시행해야 하며, 색전물질을 주입할 때 정상 혈관으로 역류되지 않도록 주의 해야 한다.

1. 박재형, 강원준, 강준원 등. 심장혈관 영상의학. 2nd ed. 일조각 2013:567~568 2. 신영국, 정진태,, 권정석, 성명준, 이한일, 조창호. 대량출혈을 동반한 하행결장의 동정맥기형 1예. 대한소화기내시경학회지 2007;35:351-354 3. Amaro R, Barkin JS. Diagnostic and therapeutic options in obscure gastrointestinal blood loss. Curr Gastroenterol Rep 2000:395-398