hemorrhage, adrenal artery, NBCA, embolization

F/58

교통사고 후 발생한 다발성 골절, 출혈 및 의식저하. 특이병 력 및 수술력 없는 환자로 보행자 교통사고 후 발생한 의식 저하를 주소로 내원함. 내원 당시 이학적 검사상 생체 징후는 혈압 120/80mmHg, 심박수 80회, 호흡수 18회였고 최초 Hb 13.8mg/dL 이었으며 의식은 반혼수상태였음. 복부 전산화단층촬영상에서 간, 비장, 소장 및 대장 등 복강 내 장기 및 신장에는 이상소견이 관찰되지 않았으나 소량의 혈복강 및 다량의 후복막강 혈종이 관찰되었고 우측 부신의 모양이 잘 그려지지 않으며 아래쪽으로 조영제가 유출되는 소견이 관찰되었음. 15분 간격으로 생체 징후를 관찰하였고 내원 1시간 후 혈압이 64/48mmHg으로 측정되어 승압제를 사용하여 혈압을 100/60mmHg 전후로 유지하였음. 지속적으로 Hb 감소 소견을 보여 내원 15시간 후 7.4mg/dL까지 감소하였음.

복부 둔상 후 발생한 부신 출혈

CT 소견 : 우측 부신의 모양이 잘 그려지지 않고 아래쪽으로 조영제 유출이 관찰되며 동측의 신장 주위 공간을 따라 혈종이 관찰됨 (Fig. 1). 5시간 뒤 추적검사로 촬영한 복부 전산화단층촬영에서 혈종의 양은 상당량 증가하였음. 혈관조영술 소견: 우측 부신의 모양이 잘 그려지지 않고 아래쪽으로 조영제 유출이 관찰되며 동측의 신장 주위 공간을 따라 혈종이 관찰됨 (Fig.2). 5시간 뒤 추적검사로 촬영한 복부 전산화단층촬영에서 혈종의 양은 상당량 증가하였음.

Fig. 1 CT scan상 우측 부신의 윤곽이 잘 그려지지 않고 혈종 내부에 조영제의 유출 소견이 보인다(화살촉).

우측 신동맥조영술상 신피막동맥으로부터 기시하는 부신분지로부터 조영제 유출이 보였으나(화살표) 신피막동맥의 초선택이 불가능하였다.

좌총대퇴동맥을 통해 5F sheath를 삽입하였다. 이후 5F RH catheter를 이용해 우신장동맥 조영술을 시행하였으며 우측 신피막동맥(renal capsular artery)에서 기시하는 아래부신동맥으로부터 가성동맥류가 관찰되었다. 이에 신피막동맥의 superselection을 시도하였으나 실패하였다. 이에 pigtail catheter를 이용하여 복부대동맥조영술을 시행하였으며 우측 중간부신동맥으로부터 기원하는 가성동맥류를 확인하였다. 이후 2.0F microcatheter (Progreat, Terumo, Tokyo)를 이용하여 우측 중간부신동맥을 superselection 한 후 NBCA(Histoacryl, B.Braun, Germany)와 lipiodol 1:3 혼합물을 사용하여 색전술을 시행하였다. 이후 선택적 우측 중간 부신동맥조영술 및 대동맥 조영술에서 조영제 유출이 없는 것을 확인하고 시술을 종료하였다.

복부대동맥조영술상 대동맥에서 바로 기시하는 우측 중간부신동맥이 보였으며(화살촉), 그 끝부분에 가성동맥류가 확인되었다(화살표).

우측 중간부신동맥을 microcatheter로 선택하여 NBCA와 lipiodol 혼합물을 이용하여 색전하였다. 중간부신동맥의 원위부(열린 화살촉)와 가성동맥류(화살촉) 내에 NBCA와 lipiodol 혼합물이 차 있는 것이 보인다.

이후 환자는 수혈 후 Hb 11.2까지 상승하였고 그 후 Hb 저하는 보이지 않았으며, 복부둘레 증가소견 또한 관찰되지 않았다.

부신에는 하부횡격동맥(inferior phrenic artery)에서 분지하는 위부신동맥(superior adrenal artery), 대동맥에서 분지하는 중간부신동맥(middle adrenal artery), 그리고 신동맥 (renal artery)에서 분지하는 아래부신동맥(inferior adrenal artery)이 분포한다(1,2). Dutta등이 시행한 68명을 대상으로 한 사람의 부신 동맥 해부학적 변이 연구에서 우측 위부신동맥은 모두 하부횡격동맥에서 분지하였으나, 좌측 위부신동맥은 약 25%가 다른 동맥에서 기시하였으며 그중 2/3은 복부대동맥, 1/3은 비장동맥에서 기시하였다(3). 중간부신동맥의 경우 우측은 약 18%가 복부대동맥이 아닌 accessory renal artery에서 기시하였고 29%에서는 중간부신동맥을 찾을 수 없었다. 좌측에서는 94%가 복부대동맥에서 6%만이 accessory renal artery 에서 기시하였다(3). 우측 아래부신동맥의 18%는 gonadal artery에서, 6%는 복부대동맥에서 기시하였고, 좌측의 경우 6%가 gonadal artery에서 기시하였으며 35%에서는 좌측 아래부신동맥을 보이지 않았다(3). 이와 같이 세 동맥에서 복합적으로 혈액 공급을 받기 때문에 부신 손상의 경우 출혈량이 심할 수 있다(1, 4). 부신 손상은 심한 외상을 받은 환자들에게서 주로 다른 내장장기의 손상과 동반되어 발견되며 복강 내 단독 부신손상은 아주 드물다(5, 6). 부신 손상의 원인은 복부 둔상이 81.4%로 가장 흔하며 그 중 교통사고가 48.8%로 가장 빈도가 높다(5,7). 외상에 의한 부신손상은 척추와 간 등 부신 주변 구조물의 직접적인 압박과 하대정맥의 압박에 따른 이차적 부신정맥내압의 상승 및 부신 소혈관들의 전단손상에 의한다고 알려져 있다.(3) 부신손상은 우측에서 보다 흔히 발생하는데 이는 우측 부신정맥이 좌측에 비해 짧고 하대정맥과 직접 연결되어 하대정맥의 압력이 보다 직접적으로 전달될 수 있으며 우측 부신은 척추와 간 사이에 위치하여 압박 손상을 받을 가능성이 높기 때문이다 (1,4). 본 예에서도 교통사고로 인한 복부 둔상 이후 우측 부신이 손상을 받았으며 위와 같은 기전을 통해 발생하였을 것으로 생각한다. 일반적으로 부신 출혈은 수술적 치료 혹은 보존적 치료가 행해져 왔으며 인터벤션을 통한 색전술을 시행한 경우는 드물었다(8,9). 본 증례는 동반된 복부 장기 손상 없이 생명을 위협하는 출혈이 발생한 일측성 부신 출혈에서 인터벤션을 통한 성공적인 치료가 이루어진 사례로, 일측성 부신손상에서 수술적 치료를 대신하여 혈관조영술 및 색전술의 효용성을 제시하고 있다.

1. Murphy BJ, Casillas J, Yrizarry JM. Traumatic adrenal hemorrhage: radiologic findings. Radiology 1988; 169:701-703. 2. MERKLIN RJ, Arterial supply of the suprarenal gland, Anat Rec 2005; 144:359-371. 3. S.dutta. Suprarenal gland-arterial supply: an embryological basis and applied importance. Romanian Journal of M아phology and Embryology 2010; 51:137-140. 4. Gomez RG, McAninch JW, Carroll PR. Adrenal gland trauma: diagnosis and management. J Trauma 1993; 35:870-874 5. Stawicki SP, Hoey BA, Grossman MD, Anderson HL 3rd, Reed JF 3rd. Adrenal gland trauma is associated with high injury severity and mortality. Curr Surg 2003; 60:431-436 6. Chon WH, Park SW, Lee SD. Isolated Adrenal Injury after Blunt Abdominal Trauma without Visceral Organ Injury. Korean J Urol 2008; 49:1155-1157. 7. Sevitt S. Post-traumatic adrenal apoplexy. J Clin Pathol 1955; 8:185-194. 8. You JS, Chung SP, Park YS, Chung HS, Lee HS, Yu JS. Isolated adrenal hemorrhage after minor blunt trauma. Am J Emerg Med 2007; 25:984. 9. Hiroshi U, Kazuyoshi J, Shuichi K. Subacute adrenal hemorrhage by blunt abdominal contusion. Journal of Shiga University of Medical Science 2008; 21:1-3.