Gastric varices, gastro-renal shunt, embolization

52/남

알코올성 간경변 환자로 하루 전부터 발생한 흑색변 및 토혈을 주소로 내원하였으며, 응급으로 시행한 상부 위장 내시경 검사에서 출혈을 동반한 위기저부 정맥류가 있었음 (Fig. 1). 환자는 혈역학적 불안정 상태로 위장관내 출혈량이 많아 내시경적 치료가 어려운 상황으로 응급 중재적 시술이 의뢰됨.

Marked aneurysmal dilatation of gastric varices with active bleeding was noted at the initial endoscopy.

Bleeding gastric fundal varices, alcoholic liver cirrhosis

시술 전 시행한 복부 CT 영상에서 위 기저부에 우세하게 분포하고 있는 정맥류가 있었음. 위기저부 정맥류의 유입정맥은 후위정맥(posterior gastric vein)이, 유출 정맥으로는 위-신단락 (gastro-renal shunt, GR shunt)을 형성하고 있었음. CT에서 확인 가능한 다른 유입 /출 정맥은 없었음. CT 영상으로 측정된 GR shunt의 최대 구경은 약 2.4 cm이었으며 동반된 shunt 모양의 marked tortousity가 있었음 (Fig. 2).

pre-procedural CT scans showed the massive gastro-renal shunt with gastric fundal varies.

초음파 유도 하 right internal jugular vein을 천자한 후 7 Fr renal access sheath (ANSL-2, Cook, Bloomington, IN) 삽입한 후 5 Fr Cobra catheter (Cook) 및 0,035” wire (Radifocus, Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 left renal vein과 gastro-renal shunt를 selection하였음. GR shunt selection 후 얻은 shuntogram에서 shunt의 최대 구경은 약 18 mm로 측정되었음. Shunt 자체를 vascular plug로 occlusion 시킨 후 gelfoam pledgets 으로 gastric varices를 filling 시킬 계획을 갖고, vascular plug deploy를 위해 7 Fr renal access sheath를 advance하려 하였으나, shunt angle을 따라 7 Fr 구경의 sheath를 advance하기가 어려웠음. 시술 당시 available한 구경의 detachable balloon과 sclerosing agents가 준비되지 않아, femoral vein approach 후 동일한 방법으로 vascular plug deploy를 계획하였으나, 이 역시 shunt angle과 shunt tortousity로 guiding sheath advance가 어려운 상황이었음 (여러 차례 다양한 방법으로 guiding sheath advance를 시도하였으나 모두 성공적이지 않았음). 환자 혈역학적 불안정상태로 우선 다른 방법으로 shunt occlusion을 진행하기로 결정하고, right FV으로 삽입되어 GR shunt 기시부에 위치된 5 Fr Simons-2 (Cook)를 통해 2.8 Fr microcatheter (Renegade Hi-flo, Boston scientific, Natick, MA)를 shunt내의 좁아진 부분에 위치시킴. 이후 microcatheter를 통하여 총 14개의 detachable coil (Interlock)을 사용하여 shunt에 coil embolization을 시행함. Shunt를 통한 flow가 없어진 것을 확인한 후 right IJV을 통해 삽입된 4 Fr catheter를 통하여 gelfoam pledgets을 주입하여 varices filling 시킴. 약 70% 정도 gelfoam을 이용하여 varices를 filling시킨 시점에서부터 intra-shunt pressure의 상승 때문으로 생각되는 shunt를 통한 조영제의 미미한 유출이 있었으며 더 이상 gelfoam을 주입하지는 않았음 (Fig. 3). 환자 혈역학적으로 안정화되는 상태가 확인되어 percutaneous transhepatic approach등과 같은 추가적인 시술은 경과를 본 후 결정하기로 하고 시술을 종료함. 시술 5일 후 시행한 복부 CT영상에서 shunt 자체에 시행된 coil embolization과 entire gastric varices를 따라 thrombosis가 형성되었음 (Fig. 4).

Interlock detachable coil embolization was done to massive GR shunt followed by gelfoam filling to gastric varices.

At the follow up CT scan after 5 days of procedure, total thrombosis of gastric fundal varices was confirmed.

간경화를 포함한 만성 간질환 환자에서 나타나는 간문맥압 항진증을 동반한 다양한 형태의 위-식도 정맥류의 치료에 있어 현재 여러가지 내시경적, 경피혈관적 치료 방법들이 효과적으로 사용되고 있다. 급성 출혈을 동반한 위 기저부 정맥류의 경우 내시경적 치료가 어려운 경우가 많고, 이러한 임상 상황에서 BRTO 또는 PTO(percutaneous transhepatic obliteration of gastric varices) 등과 같은 경피혈관적 치료법이 유용하게 사용될 수 있다. 기존 ethanolamine oleate를 이용한 BRTO 등과 같은 고식적 치료법을 포함하여 최근 여러 가지 다양한 sclerosing agents가 소개되고 있으며, vascular plug과 gelfoam을 이용한 GR shunt occlusion과 varices thrombosis를 유도한 치료법이 제안되고 있다. 금번 증례에서처럼 gastro-renal shunt의 구경이 상당히 크면서 해부학적으로 여러 도구들이 접근하기 어려운 challenging anatomy를 갖고 있는 경우, 먼저 detachable coils을 이용한 shunt occlusion 후 gelfoam을 통한 gastric varices 자체의 thrombosis 형성을 유도하는 방법을 시도해 볼 수 있겠다. 다만 varices 자체를 gelfoam filling 시키는 과정에서 확인되었던 intra-shunt pressure의 증가 및 이와 연관된 것으로 생각되는 coil embolization된 shunt를 통하여 미미한 양의 조영제 유출이 있어 충분한 양의 gelfoam을 주입하기는 제한된다는 점이 있었다.

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