Aorta, stenosis or obstruction. Aorta, transluminal angioplasty, Urokinase

74세/ 남자

14일 전부터 시작된 양하지의 통증을 주소로 내원함. 양하지 대퇴동맥의 맥박이 촉지되지 않았음.

복부 대동캑의 폐쇄

복부 초음파 검사상 복부 대동맥의 동맥경화증 소견 및 폐쇄가 의심됨. 대동맥 혈관조영술상 신동맥기시부 이하의 복부 대동맥이 완전 폐쇄되어 있음(Fig.1).

Abdominal aortogram shows complete occlusion of the infra-renal aorta.

좌상원동맥을 통하여 infusion catheter (Mewissen catheter, Meditech)를 infrarenal aorta의 폐쇄부위내에 위치시키고 시간당 80,000 unit urokinase (녹십자)를 16시간 infusion pump를 이용하여 overnight infusion하여 총 1,280,000 unit을 주입함. Urokinase로 혈전을 녹인 후 시행한 혈관 조영술상 aortic bifurcation 직상부에 대퇴동맥의 비대칭적 협착이 관찰됨(Fig.2). 양쪽 대퇴동맥을 통해서 8mm 직경의 풍선 카테터(Meditech)를 각각 삽입하여 혈관성형술을 시행하였으나 대동맥의 협착이 남아 있음(Fig.3). 다시 양쪽 대퇴동맥을 통하여 직경 8mm, 길이 8cm의 strecker stent (Meditech)를 삽입하여 kissing stent방법으로 stent를 대동맥과 양쪽 총장골동맥에 위치시킴(Fig.4). Stent 삽입 후 대동맥과 총장골동맥 사이에 압력차이가 없음을 확인하였다. 시술후 3개월에 시행한 IV DSA에서 stent의 patency가 잘유지되어 있으며 restenosis는 관찰되지 않음(Fig.5).

After 16 hours of urokinase therapy, aortogram demonstrates a focal eccentric stenosis of the distal abdominal aorta.

Immediately after balloon angioplasty using the kissing balloon technique, the aortogram shows insufficient dilation of the stenosis.

Two Strecker stents were placed in the distal aorta and in both common iliac arteries.

Follow-up intravenous DSA 3 months after stenting shows patent stents.

임상증상이 오래되지 않은 환자에서 동맥폐쇄가 관찰될 경우에는 PTA 시행전에 thrombolysis를 시행하는 것이 distal embolization을 줄일 수 있기 때문에 좋은 방법이다. 대동맥의 혈관성형술을 시행할 때 한개의 풍선을 사용하는 것이 좋겠으나 대동맥의 직경에 맞는 풍성 catheter가 없는 경우가 많기 때문에 2개의 풍선을 이용하여 kissing balloon technique을 시행하게 된다. Kissing ballloon technique은 혈관이 분지되는 부위의 풍선 성형술을 하는 경우에 primary balloon을 support하고 elastic recoil을 방지하기 위하여 이용되는 방법이다. 이 환자에서는 풍선 성형술로 대동맥의 협착을 치료하지 못하여 stent를 삽입하였으나 여러 보고에 의하면 대동맥 풍선 성형술의 성공률은 90%가 넘으며 1년 patency가 95%, 5년 patency가 약 80%이다. 합병증으로는 혈관파열, 박리 및 distal embolization이 생길 수 있다. 대동맥 풍선 성형술시 mortality rate는 0.5%미만이나 수술시는 약 2-5%이다. Stent 삽입시 long-term patency는 아직 연구중이다.

1. Tegtmeyer CJ, Kellum CD, Kron IL, Mentzer RM. Percutaneous transluminal angioplasty in the region of the aortic bifurcation: the two-balloon technique with results and long-term follow-up study. Radiology 1985; 167: 655-665 2. Odurny A, Colapinto RF, Sniderman KW, Johnston KW. Percutaneous transluminal angioplasty of abdominal aortic stenosis. Cardiovasc Intervent Radiol 1989; 12: 1-6 3. Hallisey MJ, Meranze SG, Parker BC, et al. Percutaneous transluminal angioplasty of the abdominal aorta. JVIR 1994; 5: 679-687