Transjugular angioplasty in AVF

65 years / female

환자는 3 개월 전부터 시작된 투석용 AVF의 기능 저하를 주소로 내원하였다. 과거력상 13년 전에 shunt operation(Left interposition straight graft between upper arm cephalic and basilic veins)를 시행받은 환자로 3년 전에 시술 전 마지막 angioplasty를 시행받았다. 기저 질환으로 전신적 고혈압이 있으며 medication 중 aspirin이 포함되어 있었다.

Balloon angioplasty via transjugular approach

환자의 AV fistula는 초음파상 total thrombotic occlusion 된 상태였으며 시술 전 urokinase 100000 unit를 사용하여 thrombolysis and aspirated thrombectomy를 시행하였다. 그 후 시행한 shuntogram(Fig. 1) 상 left basilic vein 의 total ocdusion을 보이며 초음파상 remant vein의 크기는 1mm 이하로 확인되었다. 투시하에서 확인되는 outflow vein은 없었기에 초음파 유도하에 5 Fr Kumpe catheter(Soft-Vu, AngioDynamics, USA, NY) 에 0.035’ straight-tip guide wire(Terumo, Tokyo, Japan)를 사용하여 막힌 left basilic vein으로 15cm 이상 진행하였으며(Fig. 3), 4mm balloon (synergy, Boston, Ireland)를 사용하여 blind angioplasty를 하며 true lumen으로의 진행을 시도하였으나 실패하였다(Fig. 4). 더 이상의 antegrade로의 접근은 어려울 것으로 판단하여 regrograde approach를 위하여 left internal jugular vein 을 초음파 유도하에 9Fr sheath( Accu-Sheath, Sungwonmedical, Korea, Cheongju)을 사용하여 access 하였다. (Fig. 5A) 그리고 5Fr Cobra & sherpherd hook catheter (A&A M.D., Korea, Sungnam) 를 이용하여 left axillary vein으로의 접근을 시도하였다(Fig. 5B). Retrograde venogram을 시행하면서 left basilic vein을 찾아 두 개의 7mm balloon(synergy, Boston, Ireland)을 사용하여 occlusion 된 vein 에 대한 Criss-Cross “double-balloon” angioplasty를 시행하였다(Fig. 6) . 그 후 final shuntogram 상 blood flow가 재개통된 것을 확인하고 시술을 종료하였다(Fig. 7).

Occlusion state of left basilica van with collateral flow

Guide wire advancement under Only Sonoguided

A-B. Guide wire negotiation into occluded left basilic vein with 4mm balloon

A-B. Failure of guide wire negotiation. Balloon tip was located in subcutaneous tissue.

A-B. Retrograde guide wire negotiation to left basilica vein via transjugular approach

Criss-Cross “double-balloon” technique in left basilic van

Final AVF shuntogram

보통의 AV fistula 에서 Antergrade angioplasty가 실패할 경우 central vein일 경우 transfemoral approach로 접근하여 angioplasty 를 시도하거나, subclavian or axillary vein의 경우, antegrade approach로 transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) set 에 있는 Rosch-Uchida needle을 사용하여 재개통을 시도한 경우 등이 있다. 하지만 이번 증례처럼 좀 더 말단에 가까운 경우(eg, basilica vein or upperarm cephalic vein )에서는 두 가지 대안을 사용하기 어려울 것으로 생각된다. 이번 증례는 Peripheral arterial occlusive disease에서 Schmidt 등이 동맥에서 사용한 것처럼 'double balloon' technique을 정맥계에 적용하여 시도하여 보았다. Transjugular approach를 통한 'double baltoon' technique은 antegrade angioplasty 실패한 환자에서 또 다른 하나의 대안이 될 수 있을 것이라고 생각된다.

1. Schmidt A. Bausback Y, Piorkowski M, et al. Retrograde Recanalization Technique for Use After Failed Antegrade Angioplasty in Chronic Femoral Artery Occlusions. J Endovasc Ther 2012;19:23-29 2. Goo DE, Kim YJ, Choi DL, et al. Use of a rosch-uchida needle for recanalization of refractory dialysisrelated central vein occlusion. AJR 2010;194(5):1352-6.