Central venous occlusion, viabahn stent graft

79세/여자

상기환자 4년전부터 chronic renal failure로 left AVF 통해 주 3회 투석중인 자로 왼쪽 팔과 얼굴에 swelling 발생하여 내원함.

Segmental stenosis of left brachiocephalic vein in hemodialysis patient

Left upper extremity VCTA 에서 ar otic arch 와 sternum사이에 위치하고 있는 left brachiocephalic vein의 proximal segment에 significant luminal narrowing이 있다(Fig. 1A). 이런 소견은 재구성한 3D volume-rendering image에서도 잘 관찰된다(Fig. 1B).

Fig. 1 Axial(A) and 3D volume rendering (B) images show segmental stenosis of left brachiocephalic vein.

Supine position에서 우측 총대퇴정맥을 천자하고 6Fr sheath를 삽입하였다. 5Fr imager II catheter(Boston scientific, Natick, USA)를 삽입하고 0.035-inch hydrophilic guide wire (Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 left brachiocephalic vein의 심한 협착부위를 통과시킨 후 venography를 시행하였다. 시행한 venogram에서 left brachiocephalic vein의 협착을 확인할 수 있었다(Fig 2A). 그 후 삽입된 카테터를 통해 0,035-inch Amplatz extra stiff guide wire(Cook, Bloomington, USA)를 insertion하여 그 tip을 left axillary vein에 위치시킨 후, 13mm x 5cm Viabahn stent graft(W.L. Gore & Associates, Arizona, USA)를 left brachiocephalic vein의 협착부위에 삽입하였다(Fig. 2B). 그 후 12mm x 4cm ultra-thin diamond balloon catheter (Boston Scientific, Ireland)를 이용하여 stent-graft 내부를 확장시켰다(Fig. 2C). 그 후 시행한 venography에서 이전에 보였던 협착은 호전되었으며, stent-graft 내부의 정맥의 흐름은 잘 유지되었고, 다른 complication은 보이지 않아 시술을 종료하였다(Fig. 3).

A. Segmetal stenosis is identified by contrast venography in left brachiocephalic vein. B. The lesion was crossed with a hydrophilic wire, which was exchanged for a stiff wire, and Viabahn stent graft deployment was performed. C. A balloon angioplasty was performed.

Contrast venogram after deployment of the stent graft shows well patency flow in left brachiocephalic vein.

42세/여자

상기환자 chronic renal failure로 left AVF 통해 투석중인 자로 왼쪽 팔에 swelling 발생하여 내원함. 2006년 5월부터 2007년 3월까지 left internal jugular vein을 통해 터널식 투석용 카테터 삽입한 과거력 있음.

Segmental stenosis of left brachiocephalic vein in hemodialysis patient

Left upper extremity VCTA 에서 aortic arch 와 sternum사이에 위치하고 있는 left brachiocephalic vein의 proximal segment에 significant luminal narrowing이 있다(Fig. 4A). 이런 소견은 재구성한 3D volume-rendering image에서도 잘 관찰된다(Fig. 4B).

Axial (A) and 3D volume rendering (B) images show segmental stenosis of left brachiocephalic vein.

Supine position에서 우측 총대퇴정맥을 천자하고 6Fr sheath를 삽입하였다. 5Fr performa angiographic catheter(Merit medical system, South Jordan, USA)를 삽입하고 0.035-inch hydrophilic guide wire(Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 left brachiocephalic vein의 심한 협착부위를 통과시킨 후 venography를 시행하였다. 시행한 venogram에서 left brachiocephalic vein의 협착을 확인할 수 있었다(Fig. 5A). 그 후 삽입된 카테터를 통해 0.035-inch Amplatz extra stiff guide wire(Cook, Bloomington, US A)를 insertion 하여 그 tip을 left axillary vein에 위치시킨 후, 13mm x 5cm Viabahn stent graft(W.L. Gore & Associates, Arizona, USA)를 left brachiocephalic vein의 협착부위에 삽입하였다(Fig. 5B). 그 후 12mm x 4cm Admiral xtreme PTA balloon catheter(Invatec S.p.A, Roncadelle, Italy)를 이용하여 stent-graft 내부를 확장시켰다. (Fig 5C) 그 후 시행한 venography에서 이전에 보였던 협착은 호전되었으며, stent-graft 내부의 정맥의 흐름은 잘 유지되었고, 다른 complication은 보이지 않아 시술을 종료하였다(Fig. 6).

A. Segmental stenosis if identified by contrast venography in left brachiocephalic vein. B. The lesion was crossed with a hydrophilic wire, which was exchanged for a stiff wire, and Viabahn stent graft deployment was performed. C. A balloon angioplasty was performed.

Contrast venogram after deployment of the stent graft show a well patency flow in left brachiocephalic vein.

혈액 투석을 하는 환자에게 발생할 수 있는 중요한 문제 중에 하나가 중심정맥 협착이다. 이의 원인은 중심정맥관에 의한 정맥손상, 와류에 의한 intimal hyperplasia, 혈전, 그리고 venous valve의 hypertrophy 등이다. 특히 반복된 catheterization에 의한 chronic trauma가 intimal hyperplasia를 일으켜 중심정맥 협착을 초래하므로 중심정맥관 삽입은 가장 중요한 위험 요소이다. 이를 예방하기 위해서는 되도록 중심정맥관을 삽입하지 않는 것이 좋으며, 필요하면 subclavian vein보다는 jugular vein을 이용하는 것이 좋다. 중심 정맥 협착의 치료법은 percutaneous transluminal angioplasty(PTA), bare metal stent 삽입 그리고 외과적 치료가 있다. 그 중 외과적 치료는 개흉술이 필요할 수 있으므로 매우 제한적이다. PTA에 의한 치료는 elastic lesion이 있는 환자에서는 효과가 제한적이고, non-elastic lesion은 반응은 좋으나 재협착이 잘 생겨 반복적인 시술이 필요하며 장기간 유지가 힘들다. Bare metal stent 삽입은 PTA에 실패한 경우, elastic recoil, 3개월 이내에 2번 이상 재협착이 생긴 경우 고려해 볼 수 있겠다. 특히 PTA에 반응이 없는 협착의 경우 mechanical support를 제공함으로 patency를 유지시켜 줄 수 있겠다. 그러나 bare metal stent는 migraion, shortening, fracture 등이 일어날 수 있고，또한 그 자체가 intimal typerplasia를 초래하고 이에 의해 재협착을 잘 일으켜 반복적인 시술이 필요할 수도 있다. 중심정맥 협착이 있는 경우에 고려해 볼 수 있는 다른 치료법으로 stent graft 삽입이 있겠다. 특히 left brachiocephalic vein에서 SVC로의 이행부위에 발생한 정맥협착의 경우는 박동하고 있는 큰 동맥과 sternum 사이에 정맥이 끼어 있어 기존의 PTA나 bare metal stent 삽입만으로는 long term-patency가 좋지 않을 수 있다. Stent graft는 bare metal stent의 mechanical advantage를 제공해 줄 수 있고, 내피세포증식에 대해 비교적 안정적인 intravascular matrix를 제공함으로 intimal hyperplasia를 줄여줄 수 있으며, bare metal stent에서 보일수 있는 fracture를 어느 정도 예방할 수 있다. 이런 이유들로 인해 stent graft를 이용하여 중심정맥 협착을 치료할 시 long term-patency를 좀 더 유지할 수 있을 것으로 기대된다. 따라서 본 증례들은 left brachiocephalic vein에 발생한 심한 협착에 Viabahn stent graft를 이용하여 치료했던 경우로, 시술은 특별한 complication 없이 잘 시행되었고, 증상도 효과적으로 해결되었다. 또한 시술후 3 개월이 지난 지금까지는 증상의 재발은 발생하지 않았다. 다만 아직까지는 추적검사 기간이 짧기 때문에 보다 장기적인 추적검사가 이루어져야 하겠다.

1. Javier E. Anaya-Ayala, Christopher J. Smolock, Benjamin D. Colvard, et al. Efficacy of covered stent placement for central venous occlusive disease in hemodialysis patients, journal of vascular surgery. 2011;54;754-759 2. S. Kundu. Review of central venous disease in hemodialysis patients. J Vase Interv Radiol. 2010;21:963-968 3. A.M. Bakken, C.D. Protack, W.E. Saad, D.E. Lee, D.L. Waldman, M.G. Davies et al. Long-term outcomes of primary angioplasty and primary stenting of central venous stenosis in hemodialysis patient. J Vase Surg. 2007;45:776-783 4. A.B. Lumsden, M.J. MacDonald, H. Isiklar, L.G. Martin, D. Kikeri, L.A. Harker et al. Central venous stenosis in the hemodialysis patient: incidence and efficacy of endovascular treatment. Cardiovasc Surg. 1997;5:504-509 5. F.T. Padberg Jr, K.D. Calligaro, A.N. Sidawy. Complications of arteriovenous hemodialysis access: recognition and management. J Vase Surg. 2008;48:55-80S