Leak, Bile duct, N-butyl cyanoacrylate

67세/ 여자

간세포암으로 간동맥화학색전술과 경피적에탄올주입요법을 시행했던 환자로 5차 경피적에탄올주입요법 시행 후 우측 간내담관 협착이 발생하였으며 2차 간동맥화학색전술 후 상복부 동통과 발열을 주소로 응급실을 내원하였음. CT상 우측간엽에 피막하 농양이 관찰되어 경피적 배액술을 시행하였음. 경피적 배액술 후 동통과 발열은 호전되었으나 매일 200cc 이상의 담즙이 배액관을 통해 흘러나옴.

Bile leak after PEIT and TACE

응급실 내원 당시 촬영한 복부 CT에서 우측간엽에 피막하 농양이 관찰되며 우측 담관이 늘어나 있고 우측간엽은 위축되어 있음(Fig. 1). 경피적 배액관을 통해 시행한 누공조영술상 피막하 농양과 우측 간내 담관과의 누공길이 관찰되며 우측 담관은 폐색되어 있어 총담관으로의 연결이 보이지 않음(Fig. 2).

CT scan shows subcapsular biloma in the right lobe of the liver and dilatation of right bile duct.

Fistulography shows fistulous tract between biloma and right bile duct. The orifice of right duct is completely occluded.

누공조영술을 시행하여 담도 영상을 획득한 후 투시하에 우측 담관 분지를 천자하여 5-Fr 도관을 우측 담관 근위부에 위치시킴(Fig. 3). 5-Fr 도관을 통해 n-Butyl cyanoacrylate(histoarcyl, B.Braun, Melsungen, Germany)와 lipiodol (Guerbet, Aulnay-sous-Bois, France)을 1:5로 혼합하여 우측 담관을 색전한 후 경피경간 천자 경로도 histoarcryl로 색전하였음(Fig. 4). 시술 3일 후 배액관을 통한 담즙 누출이 10 cc 이하로 줄어들어 배액관을 제거하였음. 시술 2개월 후 시행한 복부 CT에서 우측 담관 내에 histoarcyl이 충만된 소견이 보이며 피막하 담즙종은 소실되었음(Fig. 5).

A 5-Fr catheter was inserted into the proximal portion of right bile duct after puncture of peripheral bile duct under the fluoroscopic guidance.

The right bile duct and puncture tract were embolized with N-butyl cyanoacrylate

CT scan obtained 2 month after bile duct ablation shows compact uptake of N-butyl cyanoacrylate lipiodol mixture in the right bile duct and complete improvement of subcapsular biloma.

의인성 담즙 누출은 간절제술, 복강경 담낭절제술, 간암의 동맥화학색전술, 경피적 에탄올주입요법 등에 의해 발생할 수 있다. 일차적 치료법은 담즙 누출에 의한 액체저류에 대한 경피적 배액술이며, 배액관을 통해 담즙이 지속적으로 누출될 경우에는 경피적 혹은 내시경적 담도배액술이 필요하다. 일단 성공적인 담도 배액이 되면 누출부위는 자연 치유가 되며 배액관을 제거할 수 있다. 그러나 담즙 누출부위가 총담관과 연결이 되지 않은 경우는 담도배액술만으로는 담즙 누출의 치료가 어려우며 수술적 접근이 필요하다. 최근 histoarcyl은 영구적 색전물질로 중재적 시술 영역에서 널리 이용되고 있으며 Vu 등에 의하면 총담관과 연결이 되지 않은 의인성 담즙 누출환자에서 수술적 치료를 대체할 수 있는 효과적인 담도 절제 물질로 보고되고 있다. 본 증례의 경우는 경피적에탄을주입요법 후 우측 담관 폐색이 발생하였으며 간동맥화학색전술 후 담즙 누출로 인해 피막하 농양이 있었고 담즙 누출 부위 담도가 총담관과 연결이 되어 있지 않아 배액술 만으로는 치료가 어려워 수술적 접근을 고려하였다. 그러나 histoarcyl을 이용해 경피적으로 우측 담관을 성공적으로 절제(ablation)하여 간우엽 절제술을 피할 수 있었으며 18개월 추적관찰에서 담즙 누출의 재발은 없었다.

1. Vu DN, Strub WM, Nguyen PM. Biliary duct ablation with N-butyl cyanoacrylate. J Vase Interv Radiol 2006;17:63-9 2. Cennamo V, Fuccio L, Giampalma E, et al. Choledochoscope-assisted percutaneous fibrin glue sealing of bile leak complicating transarterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma after liver transplantation. Endoscopy 2011 ;43:238-9 3. Tsai HM, Lin XZ, Chen CY. Computed tomography demonstration of immediate and delayed complications of computed tomography-guided transthoracic percutaneous ethanol injection of hepatocellular carcinoma at the liver dome. J Comput Assist Tomogr 2003; 27(4):590-6