Embolism, popliteal artery, stent, mechanical thrombectomy

61 세/ 남자

급성 좌측 하지 동통과 좌측 엄지발가락 색 변화를 주소로 응급실을 내원함. 좌측 대퇴동맥 급성 혈전증과 오금동맥 색전증으로 진단하여 수술적 혈전제거술을 시행하였으나 fogarty 카테타가 대퇴동맥의 국소적 만성 협착으로 인해 원위부 대퇴동맥까지 진입이 되지 않아 경피적 혈관내 혈전제거술을 위해 혈관조영실로 의뢰됨.

Popliteal artery embolism

응급실 내원 당시 CT 혈관조영술상 좌측대퇴동맥의 완전폐색과 오금동맥의 색전증에 의한 폐색이 관찰됨 (Fig. 1).

MIP image shows occlusion of left superficial femoral artery and popliteal artery.

우측 대퇴동맥을 천자하여 6-Fr balkin up sheath (William Cook Europe, Bjaeverskov, Denmark)를 좌측 장골동맥에 위치시킨 후 시행한 혈관 조영술에서 좌측 대퇴동맥 근위부의 국소적 폐색이 관찰되어 스텐트를 설치하였음. 스텐트 설치 후 좌측 대퇴동맥은 개통되었으나 좌측 오금동맥은 색전증에 의한 폐색 소견을 보임 (Fig. 2). 후경골동맥으로 안내철사를 통과시킨 후 5-Fr multi-sideport catheter infusion set (William Cook Europe, Bjaeverskov, Denmark)를 오금동맥 에 위치시킨 후 20만 unit 유로키나아제를 30분에 걸쳐 주입하였으며 시간 당 10만 unit 유로키나아제로 혈전용해술을 18시간 시행하였음 (Fig. 3). 혈전 용해술 후 시행한 혈관 조영술에서 대부분의 혈전은 소실되었으나 약 4mm 직경의 잔존 혈전이 오금동맥에 관찰됨 (Fig. 4). 6-Fr 안내카테타 (Envoy, Cordis, Florida, USA)를 이용하여 흡입 혈전제거술을 시행하였으나 혈전이 딱딱하여 실패하였음. 자가팽창형 스텐트이면서 retrieval이 가능한 6 x 30 mm solitaire stent (Ev3, California, USA)를 혈전이 있는 오금동맥에 완전히 배치시킨 후 스텐트를 2.8-Fr 미세도관 (Rebar, Ev3, California, USA)으로 recapture하면서 혈전을 낚아채어 제거하였음 (Fig. 5). 혈전제거술 후 시행한 혈관 조영술에서 오금동맥 내에 혈전은 소실 되었으며 (Fig. 6) 제거된 혈전은 기질화된 만성 혈전이었음 (Fig. 7).

Left femoral angiography shows embolic occlusion of popliteal artery.

5-Fr multi-sideport catheter was placed in the occluded popliteal artery and a 200,000 unit urokinase was forcefully injected with use of an 1cc syringe during 30 minuites.

Left femoral angiography after overnight urokinase infusion therapy shows improvement of embolic occlusion of the popliteal artery, but a small residual embolus was noted in the distal popliteal artery.

Embolus was successfully removed with use of a solitaire stent.

Completion angiography shows recannalization of the occluded left popliteal artery without residual embolus.

Photograph shows organized thrombus captured in the struts of stent.

오금동맥은 전경골동맥과 경골비골동맥이 분지하는 상방에 위치하고 있어 떠내려온 혈전이 잘 걸리는 부위로 색전증이 호발하는 곳이다. 색전의 원인으로는 심장 기원이 가장 많으나 대동맥류 혹은 근위부 동맥의 죽상 경화판 등이 있을 수 있다. 오금동맥 색전증은 수술적 제거가 원칙이나, 환자 상태가 수술이 어려운 경우 혹은 본 증례와 같이 근위부 혈관의 만성 협착으로 인해 forgarty 카테타가 진입이 되지 않아 색전을 제거하지 못한 경우 경피적 혈관내 치료를 이용할 수 있다. 전통적인 경피적 혈관내 치료는 카테타를 이용한 혈전용해술이나 출혈의 부작용이 있을 수 있으며 본 증례와 같이 기질화된 만성 혈전의 경우 용해가 되지 않는다. 현재 혈전제거를 위한 다양한 기계적 혈전제거술 기구가 개발되어있으며 혈전용해술에 비해 출혈의 합병증이 적을 뿐만 아니라 빠른 혈관의 재개통을 이룰 수 있는 장점을 가지고 있다. 그러나 원위부 색전이나 용혈，혈관내막 손상 등을 일으킬 수 있으며 우리나라에는 사용 가능한 기계적 혈전제거술 기구가 제한적이다 . Solitaire stent는 retriesal이 가능한 자가 팽창성 니티놀 스텐트로 뇌동맥류의 stent-assisted coiling을 위해 개발되었으며 완전히 deploy한 상태에서도 미세 도관을 이용해서 retrieval이 되며 스텐트 분리는 electrical detachment system에 의해 이루어진다. 최근에는 이러한 스텐트의 원리를 이용해서 혈전이 있는 뇌혈관을 스텐트를 이용해 재개통 시킨 후 스텐트를 recapture하여 혈전을 제거하는데 많이 이용되고 있다. 본 증례와 같이 혈전용해술이나 흡입 혈전제거술로 치료가 되지 않는 기질화 된 하지 동맥 색전증에 있어 solitaire stent를 이용한 기계적 혈전제거술은 유용한 방법이라 생각된다.

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