Gastrostomy, PTBD, Esophageal cancer

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흉부 컴퓨터 촬영상 흉부 흉쇄골 접합부 높이부터 위분문부에 이르기까지 진행된 미만성 식도암을 진단받고, 치료 중 4번 흉추 높이에서 기관식도루와 양측 폐야에 흡인성 폐렴이 발생하여 내시경하 피부경유 위창냄술 (PEG)을 시행하려 하였으나, 진행성 식도암으로 식도 내경이 좁아 내시경적으로 접근이 불가능하여 투시하 피부경유 위창냄술(PRG)을 시행하기로 함.

기관 식도루를 동반한 진행성 식도암

흉부 전산화 단층촬영상 흉쇄골 접합부 높이의 상부 식도에 2.8cm 두께로 식도암이 관찰되며(Fig. 1A), 이는 하부 식도와 위 분문부까지 연장되어 있다. 식도 내강이 전반적으로 불규칙하게 좁아져 있으며, 4번 흉추 높이에서 전방의 기관과 후방의 식도암 사이에 루가 형성되어 있고(Fig. IB), 양하엽 상분절과 전방기저분절에 경화 음영(consolidation)을 동반한 폐렴 소견이 있었다.

Axial chest CT images(A,B) show diffuse wall thickening(Arrow in A) of upper esophagus at sternoclavicular junction level and a large fistula (Arrow in B) between trachea and esophagus at T4 vertebral level.

먼저 리도카인 분무기를 이용하여 환자의 인후부를 국소 마취하였다. 이후 0.035 inch guide wire(Terumo, Tokyo, Japan)와 5Fr Cobra catheter(Cook, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 횡경막 높이의 하부 식도까지 선택하여 내려갔다. 그러나, 위식도 접합부에서 guide wire가 더 이상 진입되지 않았다. 소량의 조영제를 주입하였을 때 점막 손상에 의한 현상으로 생각되는 조영제의 정체가 보였다(Fig. 2A). 초기 투시경 사진상 장시간의 금식으로 인해 위장은 허탈되어 있고, 횡행 결장의 공기 음영이 상복부에 위치하여, 위 공기 팽창이 필수적이라고 생각되었다. 초음파 유도하에 22G Chiba needle과 hair wire (A&A medical, Seoul, Korea)를 이용하여 우측 간엽 5번 담관을 천자하여, 5Fr angio- sheath (Terumo, Tokyo, Japan)를 설치하였다. Sheath를 통하여, 다시 0.035 inch guide wire(Terumo, Tokyo, Japan)와 5Fr Cobra catheter(Cook, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 후향적으로 위 분문부에 진입하였다 (Fig, 2B). 실내 공기 500cc를 주입하여 위를 팽창시킨 후 약간의 조영제를 주입하여 위벽 주름을 조영하였다. 다시 복벽을 리도카인을 이용하여 국소마취한 후, 복직근 외연부 라인에서 적당한 위 분문부를 위저방향으로 22G Chiba needle과 hair wire (A&A medical, Seoul,Korea)를 이용하여 위 주름이 밀리는 것을 관찰하며 천자하였다. 다시 4Fr sheath(Cook, Bloomington, IN, USA)를 거치한 후 T자형 고정 장치를 삽입하였고, 통상적인 위창냄술의 방법대로 경로를 확장하였다. 14 Fr 위창냄술 튜브(Cook, Bloomington, IN, USA)를 삽입하고, 조영제를 주입하여 튜브의 위치와 기능, 복강내로 유출이 있는지를 확인하였다 (Fig. 2C). 마지막으로 T자형 고정장치와 튜브를 피부에 고정하였고, 이후 경피 경간 담관 배액로에서 sheath를 제거하였다.

A. Fluoroscopic image shows contrast stasis due to distal esophageal mucosal injury during negotiation of gastrointestinal lumen for insertion of air insufflation tube. B. Fluoroscopic image shows retrograde passage of air insufflation tube through percutaneous transhepatic biliary tract to the stomach. C. Final fluoroscopic image shows adequate placement of percutaneous radiologic gastrostomy tube with contrast filled stomach.

위창냄술에는 수술적 방법, 내시경적 방법, 그리고 투시유도 방법 등이 있다. 피부경유 투시유도 위창냄술은 1981년 캐나다 외과의사 Preshaw가 처음으로 시행하였다. 일반적으로 시술 과정은 위를 공기로 확장을 시킨 후 시행한다. 비위관이 삽입되어 있지 않을 때는 0.035인치 친수성 유도철사와 5Fr 카테터를 입이나 코를 통해서 위까지 삽입하여 주입한다. 투시 하에서 위가 주입된 공기로 적당히 확장되었는지를 확인한 후 천자 부위를 결정한다. 하지만 카테터가 식도를 지나 위까지 삽입되는 과정에서 접근이 불가능해진다면 투시 하에서 공기주입이 어려워지고 투시 하에서 천자 부위를 결정하는데 어려움이 따를 수 있으며 시술자체가 불가능할 수 도 있다. 상부 위장관 폐색이 있는 환자들에 있어서 비위관이나 카테터를 이용하지 않고 발포제를 이용한 위 공기 팽창법이 Wolf E.Heberlein등에 의하여 2012년 보고된 바 있으나, 저자들은 경피 경간 담관 배액술을 이용하여, 후향적으로 위장에 접근하여 공기를 주입한 뒤 시행한 투시하 위창냄술의 사례를 보고하고자 하였다. 만약 횡행결장이나 소장 등의 다른 장기가 위장의 전방에 위치하여 위 공기 팽창이 반드시 필요한 경우에 식도나 위식도 문합부 등의 구강에서의 진입 경로가 심한 협착으로 카테터를 진입시키기 어려울 때 경피 경간 담관 배액로를 이용하는 방법도 대체 방법으로 활용될 수 있다.

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