Aorta, dissection. Aorta, transluminal angioplasty.

Aorta, dissection. Aorta, transluminal angioplasty.

67세/ 남자

3개월전 흉통이 10시간 정도 지속된 후 걸으면 좌측 하지의 통증이 심해져 내원함. 좌측 하지의 맥박이 촉지되지 않음.

대동맥 박리와 동반된 좌하지혈관의 허혈

나선형 CT 소견상 하행 흉부 대동맥부터 우총장골동맥까지 DeBakey type III의 대동맥박리가 관찰됨 (Fig.1). 혈관 조영술상 false lumen의 entry가 하행흉부대동맥에서 관찰되며, 우총장골동맥은 대동맥의 false lumen에서 혈류를 받고 있음(Fig. 2 & Fig. 3). 대동맥박리의 true lumen에서 복부의 혈관들이 기시하여 하장간막동맥 기시부 직하방에서 true lumen의 폐쇄가 관찰됨(Fig.4).

Abdominal CT showing aortic dissection with superior mesenteric artery originating from the true lumen.

Thoracic aortogram shows aortic dissection involving descending thoracic aorta.

Right transfemoral aortogram demonstrates right common iliac artery arising from false lumen.

Aortogram with true lumen injection reveals complete occlusion below the origin of inferior mesenteric artery.

대퇴동맥을 통하여 시행한 혈관조영술상 우총장골동맥에 대동맥박리의 re-entry 위치를 확인할 수 있었으며, re-entry로 catheter를 삽입하여 시행한 혈관조영술상 true lumen의 폐쇄가 aortic bifurcation까지 연장되어 있으며 좌총장골동맥은 정상 소견을 보였다 (Fig.5). 다시 좌대퇴동맥을 통하여 catheter와 Terumo guidewire를 삽입하고 대동맥의 true lumen 폐쇄부위 (IMA 기시부 이하부터 aortic bifurcation까지)를 guide wire로 통과시킨 후 직경 6mm balloon (Meditech)으로 true lumen의 퍠쇄 부위를 넓혔다. Balloon을 이용한 혈관성형술후 다시 좌대퇴동맥을 통하여 직경 8mm 길이 8cm의 strecker stent (Meditech)를 대동맥의 폐쇄 부위부터 좌총장골동맥까지 장착되도록 위치시켰다 (Fig.6). Stent 삽입후 대동맥과 좌총장골동맥의 압력차이는 없었으며, 시술후 1개월에 시행한 spiral CT에서 stent를 통한 혈류가 정상적으로 유지됨을 알 수 있었다 (Fig.7).

Right transfemoral aortogram with the catheter extending to the level of complete obstruction of the true lumen.

Post-stent placement aortogram of true lumen shows resolution of aortic occlusion.

One month follow-up spiral CT angiography of shaded-surface display demonstrates that true lumen is widely patent.

대동맥 박리에서 대동백 분지 혈관에 관련되는 합병증은 30-50%이다. 대동맥 분지 혈관에 허혈성 합병증의 원인은 true lumen이 false channel에 의한 외부 압력을 받아 일어나거나 분지혈관의 기시부가 intimal flap에 의하여 폐쇄되기 때문이다. 특히 신동맥이나 장간막 혈관의 허혈은 약 5-8%에서 발생하며, 이러한 경우 높은 이환율과 사망율을 초래한다. 이 환자와 같이 말초혈관의 허혈은 대동맥 박리환자의 24%에서 발생하며 이러한 경우 인조혈관 대치술을 이용한 수술적 방법이 많이 시행되었다. 근래에는 중재적 방사선학의 발달로 경피적 혈관성형술을 이용하여 re-entry tear를 만들어주는 fenestration이나 풍선성형술후에 stent를 삽입하는 치료가 많이 시행되고 있다. 이러한 시술을 시행할 경우 발생할 수 있는 합병증은 대동맥 파열, 대동맥 박리의 진행, 새로운 혈관 박리의 발생, distal embolization 등이다.

1. Williams DM, Andrews JC, Marx MV, Abrams GD. Creation of reentry tears in aortic dissection by means of percutaneous balloon fenestration: Gross anatomic and histologic considerations. JVIR 1993; 4: 75-83 2. Walker PJ, Dake MD, Mitchell RS, Miller DC. The use of endovascular techniques for the treatment of complication of aortic dissection. J Vasc Surg 1993; 18: 1042-1051 3. Lacombe P, Mulot R, Labedan F, et al. Percutaneous recanalization of a renal artery in aortic dissection. Radiology 1992; 185: 829-831