Internal iliac artery, aneurysm, stent-graft, impending rupture

F/86

갑작스런 복부 통증 - 내원 당일 자는 도중 발생한 복부 전체의 갑작스런 통증 주소로 응급실 내원함. 울혈성 심부전 및 고혈압 17년 전 진단받고 medication 중임. - 응급실 내원 당시 생체 징후는 혈압 140/90mmHg, 심박수 80회, 호흡수 20회였고 최초 Hb 12.9mg/dL였음. 복부 CT상 우측 내장골동맥에 5.6cm 크기의 동맥류가 있었음.

우측 내장골 동맥의 동맥류 임박 파열

양측 내장골동맥에 오른쪽은 5.6cm, 왼쪽은 2.1cm 크기의 혈전이 있는 동맥류가 있었으며 이중 오른쪽 내장골 동맥의 동맥류 혈전 내부로 조영제가 유출되어 동맥류의 임박 파열(impending rupture) 소견을 보이고 있음 (Fig 1). 혈관 조영술 소견 : 복부 대동맥 조영술에서 우측 내장골동맥의 근위부에 동맥류가 보이고 있었음. 우측 내장골동맥의 동맥류 내에 catheter를 삽입한 후 조영하였을 때 조영제 가 동맥류 혈전 사이를 파고드는 impending rupture sign을 볼 수 있었으며 동맥류의 원위부에서 기시하는 내장골동맥의 분지들을 확인 할 수 있었음(Fig 2).

CT 횡단면(axial) (a) 및 관상면(coronal) (b) 영상에서 우측 내장골동맥의 동맥류가 보인다.(화살표) 관상면 재구성 영상에서 동맥류 혈전 내부로의 조영제 유출이 보인다(화살촉).

A 대동맥조영술에서 우측 내장골동맥 근위부 동맥류를 확인할 수 있다(화살표). 좌측총장골동맥에도 좀 더 작은 크기의 동맥류가 보인다 (열린 화살표). B 우측 내장골동맥의 선택적 혈관조영술에서 동맥류의 원위부에서 기시하는 분지들을 볼 수 있으며, CT 영상과 마찬가지로 동맥류 혈전 내로의 조영제 유출을 확인할 수 있다(화살촉).

우측 동맥류가 내장골동맥의 근위부에 위치하고 있어 총장골동맥에 stent-graft를 삽입하여 치료하기로 계획함. 좌측 넙다리동맥에 5Fr sheath를 삽입한 후, 5Fr Davis catheter를 내장골동맥의 동맥류 내로 진입시킨 후 조영하여 원위 분지를 확인하였음. 동맥류와 연결된 원위 분지를 superselection한 후，Interlock coil (Boston Scientific, Natick, MA) 7개 (5mm-15cm 2개, 6mm-20cm 1개, 4mm-15cm 2개, 8mm-20cm 1개, 14mm-20cm 1개)， Nester coil (Cook, Bloomington, IN) 4개 (4mm-14cm 3개, 3mm-14cm 1개) 및 3mm-2cm Tornado coil (Cook, Bloomington, IN) 2개를 이용하여 색전하였음(Fig 3). 다음으로 우측 넙다리동맥에 12Fr sheath를 삽입한 후 Amplatz guide wire를 진입시키고 12mm-10cm stent-graft (Contralateral leg endoprosthesis of Excluder, Gore, Flagstaff, AZ)를 총장골동맥에서부터 외장골동맥에 이르는 부위에 삽입하고 molding balloon을 이용하여 graft의 양 끝을 molding하였음(Fig 4a). 이후 복부 대동맥 조영술에서 minimal한 type la endoleak 이외의 동맥류로 가는 혈류는 완전히 차단되었음 (Fig4b).

내장골동맥 분지들을 코일을 이용하여 색전하였다.(화살촉) 시술 도중 혈전 내 조영제 유출이 더 확장된 소견을 보였다.(열린 화살촉)

A 우측 총장골동맥부터 외장골동맥까지 stent-graft를 삽입하였다. B 최종 대동맥조영술에서 minimal한 type la endoleak가 보인다(회살표).

시술 3일 뒤 촬영한 혈관 조영 CT에서 동맥류는 exclusion되어 있었으며 endoleak는 더 이상 보이지 않았음(Fig 5). 양측 내장골동맥의 동맥류의 크기는 변화 없었으며, 외장골동맥의 혈류는 원활하였음.

추적관찰CT 영상에서 동맥류는 완전히 exclusion 되었으며 endoleak도 보이지 않았다.

장골동맥에 발생하는 동맥류는 복부에 생기는 동맥류의 2%를 차지할 정도로 흔치 않지만 동맥류 파열 혹은 사망과 관련이 많은 질환이다(1,2). 대부분의 장골동맥류는 복부 대동맥류와 동반하는 경우가 많으며 장골 동맥류만 있을 경우에는 70% 정도가 총장골 동맥에서, 20%는 내장골 동맥, 나머지 10%는 외장골 동맥에서 나타난다(3). 영상 소견에서 혈전 내로 조영제 유출이 있거나 동맥류 벽에 고음영의 초승달 모양의 소견이 있을 경우 동맥류 파열의 가능성이 높으며 환자는 임상적으로 증상이 없는 경우가 많으며 가장 흔하게 호소하는증상으로는 허리 통증이 있을 수 있다(4, 5). 동맥류의 크기가 3cm 이상이거 나 2.6mm/년의 속도 이상으로 크기가 증가할 경우 치료를 필요로 하며 현재 시도할 수 있는 치료는 크게 수술적 치료와 혈관 인터벤션 치료가 있다. 내장골 동맥에 발생하는 동맥류는 골반 깊숙이 자리하고 있기 때문에 혈관 인터벤션 치료가 선호되며 혈관 인터벤션 치료는 색전술이나 스텐트 그라프트 삽입을 할 수 있으며 동맥류의 위치에 따라 치료 방법이 결정된다(6). 스텐트 그라프트를 이용하는 치료는 전신 마취가 필요 없고 출혈과 입원기간이 준다는 장점이 있지만 동맥류의 압력에 따른 증상은 완화되지 않는다는 단점이 있다(7, 8). 스텐트 그라프트 삽입을 한 45명의 환자를 대상으로 2년후 추적 관찰한 연구에서는 95%에서 스텐트 그라프트 유지되었고 88%는 추가적인 혈관 인터벤션 치료가 필요 없었으며 동맥류 파열은 발생하지 않았다(3). 스텐트 그라프트 삽입이 가능한 위치에 발생하는 동맥류의 경우는 스텐트 그라프트 삽입을 가장 먼저 고려해 볼 수 있다.

1. D. Scheinert, M. Schroder, H. Steinkamp, J. Ludwig and G. Biamino Treatment of Iliac Artery Aneurysms by Percutaneous Implantation of Stent Grafts. Circulation. 2000;102[suppl lll]:lll-253-lll-258 2. Jin Wi, MD, Young-Guk Ko, MD, Jung-Sun Kim, MD, Donghoon Choi, MD, Myeong-Ki Hong, MD, Do-Youn Lee, MD, Yangsoo Jang, MD and Won-Heum Shim, MD Endovascular Treatment of Isolated Common Iliac Artery Aneurysms With Short Necks Using Bifurcated Stent-Grafts. Korean Circ J 2010;40:343-347 3. J. Michael Bacharach, MD, MPH, and David P. Slovut, MD, PhD State of the Art: Management of Iliac Artery Aneurysmal Disease. Catheterization and Cardiovascular Interventions 71:708-714 (2008) 4. Tamer N. Boules, Christopher N. Compton, Stephen F. Stanziale, Maureen K. Sheehan, Ellen D. Dillavou, Navy ash Gupta Can Computed Tomography Scan Findings Predict 'Impending" Aneurysm Rupture? VASC ENDOVASCULAR SURG 2006 40: 41 5. Stephanie A. Schwartz, Mihra S. Taljanovic, Stephen Smyth, Michael J. O’Brien, Lee F. Rogers CT Findings of Rupture, Impending Rupture, and Contained Rupture of Abdominal Aortic Aneurysms. AJR:188, January 2007 6. Raman Uberoi, Dimitrios Tsetis, Vivek Shrivastava, Robert Morgan, Anna-Maria Belli Standard of Practice for the Interventional Management of Isolated Iliac Artery Aneurysms. Cardiovasc Intervent Radiol (2011) 34:3-13 7. F.P. Dix, M. Titi, H. Al-Khaffaf The Isolated Internal Iliac Artery Aneurysm-A Review. Eur J Vase Endovasc Surg Vol 30, August 2005 8. ERIN H. Murphy, MD, Edward Y. Woo, MD Endovascular management of common and Internal Iliac artery aneurysms. Endovascular Today March 2012