LE PTA, stent, occlusion, UK thrombolysis, SFA, popA.

50 세/남자

2013년 1월부터 시작된 우측 발 통증으로 시행한 도플러 초음파에서 우측 오금동맥부터 원위부 쪽으로 혈류 관찰되지 않았음. 좌측에서는 오금동맥과 뒤경골동맥, 발등동맥 이 잘 관찰되지 않았음. 10년 전에 중국에서 좌측 대퇴동맥부위 시술 받았음.

Atherosclerosis of arteries of extremities with rest pain

CTA상 우측 얕은대퇴동맥 (Superficial Femoral Artery, SFA)의 중간부터, 뒤경골동맥(posterior tibial artery)의 근위부까지 폐쇄가 관찰되었으며, 전에 시행한 좌측 대퇴동맥 - 오금동맥 우회술의 폐쇄도 관찰되며, 콩팥동맥하부의 대동맥벽에 혈전도 보인다(Fig 1).

A. MIP image from CT Angiography show occlusion from right mid portion of superficial femoral artery to proximal posterior tibial artery. Note occlusion of previous bypass graft. B. Axial CT angiography shows thrombus in infrarenal aorta(arrow).

우측 대퇴동맥을 천자하여, 7F sheath를 거치하였음. 이후 sheath를 통해 시행한 혈관조영술에서 우측 얕은대퇴동맥 중간부터 뒤경골동맥 근위부까지 폐쇄가 관찰되었음(Fig 2a, b). 5F Davis catheter (Cook, Bloomington, IN) 와 V18 guide wire (Boston Scientific, Natick, MA) 을 이용하여 뒤경골동맥을 선택하였고，이후 5/200mm balloon을 이용하여 오금동맥과 얕은대퇴동맥의 풍선 확장술을 시행하였다. 시술후 시행한 혈관조영술에서 얕은대퇴동맥 중간부분부터 원위부까지는 내막 박리(intimal dissection)가 보이며(Fig 2c), 슬와동맥(popliteal artery)에서는 파열이 관찰되었다(Fig 2d). 이에 슬와동맥에는 5/150mm Viabahn stentgraft(Gore, Flagstaff, AZ)를 삽입하였고，얕은 대퇴동맥에는 6/200mm Zilver stent(Cook, Bloomington, IN)를 삽입하였고, 이후 남은 협착에 대해서는 풍선확장술을 시행하였다. 선택된 뒤경골동맥을 2.5/150mm 풍선을 이용하여 확장하였고, 다시 폐쇄된 앞경골동맥을 선택한 이후, 2.5/150mm 풍선을 이용하여 역시 확장하였다. 뒤경골동맥의 근위부에는 내막박리가 관찰되어 (Fig 2e) 3/80mm Maris deep stent(MEDTRONIC INVATEC)를 삽입하였다. 이후 시행한 혈관조영술에서 얕은 대퇴동맥 에서 발 까지 원활한 혈류를 확보하였다.(Fig. 2f,g). 시술 하루 뒤 우측 오금동맥의 맥박이 잘 촉지되지 않아 우측 대퇴동맥을 천자하여, 6F sheath를 거치한 후 sheath를 통해 시행한 혈관조영술에서 우측 얕은대퇴동맥 원위부에서 뒤경골동맥 근위부까지 폐쇄가 다시 관찰되어 (Fig 3a,b,c), multiside hole catheter(Cook, Bloomington, IN)를 삽입하여 이틀에 걸쳐 UK thrombolysis(l,200,000 unit)를 시행하였다. 이후 시행한 혈관조영술에서 얕은대퇴동맥, 오금동맥, 앞경골동맥, 뒤경골동맥의 근위부는 재관류 되었으나 뒤경골동맥의 원위부는 폐쇄가 관찰되었고, 비골동맥과 앞경골동맥을 통해 발까지 원활한 혈류 관찰되었다(Fig 3d, e, f). 1개월 후 시행한 CTA에서 비슷한 소견이 보이고(Fig. 5a), 신장하부 대동맥 혈전의 모양이 바뀐 것으로 보여서, 혈전은 이 부위에서 이동한 것으로 생각할 수 있었다.

Angiogram shows complete obstruction from mid portion of superficial femoral artery (a) to proximal posterior tibial artery(b). Angiogram after balloon angioplasty shows long segment dissection in superficial fanoral artery(c) and rupture of popliteal artery(d). Proximal posterior tibial artery was dissected(e). After stent and Viabahn stentgraft placement in superficial femoral artery, posterior tibial artery, and popliteal artery. Restoriation of flow from superficial femoral artery to calf arteries(f, g)

Angiogram 1 day after procedure shows occlusion from superficial femoral artery to infrapopliteal artery(a, b, c). Angiogram after 2 day UK thrombolysis shows restoriation of blood flows from SFA to foot(d,e,f)

A. Follow up MIP image after 1 month shows patent stent-graft and stents. B. Axial CT angiography shows disappearance of thrombus in infrarenal aorta(arrow).

죽상동맥경화증은 오금동맥의 협착이나 폐쇄를 일으키는 가장 흔한 원인이다. 오금동맥의 죽상동맥경화증에서 단일 부위 질환은 간헐적인 절룩거림으로 나타나지만, 여러 부위에 질환이 있는 경우 휴지기에도 통증을 느끼며 조직 손상을 동반하게 된다. 이학적 검사에서는 질환이 있는 곳이나 그 아래에서 맥박이 감소되거나 소실된 것을 확인할 수 있다. 오금동맥의 협착이나 폐쇄가 발생한 경우 주로 깊은대퇴동맥에서 발생한 측부 혈관이 혈류 공급을 담당하게 된다. 대퇴-오금동맥의 폐쇄에서 stent - graft는 longterm patency를 인정받고 있어 점차 수술적 치료에 우선한 치료법이 되어가고 있다. 대퇴오금동맥의 치료로서 Viabahn stent - graft의 개존성을 장기간 추척한 연구에서, 7mm size의 stent-graft를 사용했을 때 4년 뒤 82%까지 개존성이 유지되는 것을 확인하였다. 수술적 치료와 비교할 시에도, 시술 또는 수술후 1년후까지의 성적은 대퇴오금동맥 우회술과 Viabahn stent - graft간에 차이가 없는 것으로 알려져 있다. 본증례는 Viabahn stent - graft를 이용하여 대퇴오금동맥의 폐쇄를 해결하였으나, 갑작스럽게 급성혈전이 생기고 이러한 혈전을 UK thrombolysis로 치료한 예로, CT angiography를 잘 비교해 본 결과 급성 혈전의 원인이 대동맥벽에 붙은 혈전의 이동으로 보인다. 시술 전에 이러한 위험성을 잘 인지하지 못한 아쉬움이 있으나, 다행스럽게도 혈전용해술로 성공적으로 제거된 증례이다.

1. Wright LB, Matchett WJ, Cruz CP et al. Popliteal Artery Disease: Diagnosis and Treatment; RadioGraphics 2004; 24:467-479. 2. Saxon RR, Coffman JM, Gooding JM, Ponec DJ. Long-term patency and clinical outcome of the Viabahn stent-graft for femoropopliteal artery obstructions. J Vase Interv Radiol. 2007;18(11): 1341-1349. 3. Kedora J, Hohmann S, Garrett W, Munschaur C, Theune B, Gable D. Randomized comparison of percutaneous Viabahn stent grafts vs prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superficial femoral arterial occlusive disease. J Vase Surg. 2007;45(1):10-16. Korean