Axillary artery, Arteriovenous shunt, surgical, Stent graft

56 세/여자

왼쪽 상지에 axillo-axillary arteriovenous fistula 시행받은 자로 투석 진행하던 중 갑자기 왼팔에 통증과 함께 왼팔 및 왼쪽 앞가슴에 swelling 발생하여 시행한 CT에서 Lt. axillary artery의 rupture와 가성 동맥류 소견이 보임.

Left axillary artery rupture with a huge pseudoaneurysm formation

흉부 CT에서 왼쪽 axilb-axillary arteriovenous fistula의 axillary artery의 근위부에서 조영제의 혈관외 유출로 인한 가성동맥류가 보이고, 이로 인해 전흉벽에 커다란 혈종이 형성된 것이 확인되었다. (Fig. 1-2)

Chest CT shows contrast extravastation from left axillary artery, forming a huge psuedoaneursym(arrow) and resultant hematoma in the anterior chest wall (arrowheads).

A. Arteriogram obtained through the left subclavian artery shows extravasation (arrow) of contrast material from the left axillary artery, forming a pseudoaneurysm (arrowheads). B. After the placement of the 7 mm-5 cm stent-graft (Viabahn) in the left axillary artery, flow through the artery is normalized, and contrast extravasation and the psuedoaneurysm is no longer visualized.

국소마취 하에 우측 대퇴동맥을 18G Angiocath needle를 이용하여 천자한 후 8 Fr sheath를 삽입하였고, 0.035-inch guidewire와 5 Fr Angled-taper catheter (Cook, Btoomingkn, USA)를 이용하여 좌측 쇄골하동맥을 선택하여 동맥조영술을 시행하였다. 이에서와 마찬가지로 좌측 겨드랑동맥에서의 조영제의 혈관 외 유출과 이로 인한 가성동맥류의 형성을 확인하였다. 이후 좌측 위팔동맥으로 0,035-inch stiffexchange guide-wire을 삽입하였고, 이를 통해 7mm- 5cm self-expandable stent-graft(Viabahn, Gore)를 가성 동맥류의 개구부가 충분히 포함되도록 삽입하였다. 시술 후 촬영한 좌측 쇄골하동맥 조영술에서 가성동맥류와 조영제의 혈관 외 유출이 소실된 것을 확인할 수 있었다. (Fig. 3)

Follow-up chest CT scan after the stent-graft placement shows nonvisualization of the pseudoanuerysm; left anterior chest wall hematoma ramains.

흔하지는 않지만 혈액투석에 사용되는 동정맥루의 동맥 접합부위(arterial anastomosis site)에 약 3-5%에서 동맥류나 가성동맥류도 생길 수 있다. 동맥류나 가성동맥류는 이전에 angioplasty를 받은 경우 발생 빈도가 증가하며, 크기가 작은 경우 (〈5mm)는 국소적 thrombin 주입을 동반하거나 직접 압박법으로도 치료할 수 있지만, 증상이 있거나 자발적 출혈이 있는 경우, 크기가 매우 빠르게 커지는 경우 긴급한 평가를 요하며 특히 본 증례에서처럼 증상이 있는 경우 surgical 또는 endovascular treatment가 필요하다. 본 증례에서 가성동맥류가생겼던 겨드랑동맥이 있는 어깨 부위는 사실 외상으로 인한 혈관 합병증은 흔하게 생기는 부위는 아니며 혈관 합병증이 생길 경우 주위의 신경 다발을 압박을 해서 팔신경얼기 마비 등의 증상으로 나타날 수 있다. 예전에는 말초에 생긴 가성 동맥류의 치료 방법은 수술적 치료밖에 없었지만 이런 치료법은 대량 출혈，주위의 신경혈관 구조의 손상, 그리고 수술 후 감염 등 많은 합병증을 동반할 수 있다. 그에 비해 혈관내 접근법을 이용한 가성동맥류의 교정은 비용, 환자의 불편, 수술로 인한 이환율을 낮추는 장점을 가지고 있어서 최근 선호되고 있으며 특히 stent-graft를 이용한 방법은 대수술과 전신마취로 인한 이환율 및 입원일수를 낮추는 효과를 가져왔다. Stent-graft를 이용할 경우, 가성동맥류의 개구부를 제외하는 방법으로 치료하게 되는데, 혈관의 접근성과 병소의 위치에 따라 사용 여부 및 스텐트의 종류가 결정된다. 본 증례에서와 같이 겨드랑동맥의 경우 움직임이 많은 부위이기 때문에 움직임이나 압박에도 변형되지 않는 self-expandable stent가 적합하다. Viabahn stent graft는 유연한 것이 특징으로, 구불구불한 구조에서도 어렵지 않게 쓸 수 있으며 관절의 움직임에 의한 변형이나 이동에 잘 견딜 수 있다. 본 증례는 겨드랑 동맥에 생긴 가성동맥류를움직임이 많은 어깨관절 부위의 특성을 고려하여 가장 적합한 stent giaft를 선택하여 성공적으로 치료한 증례로, 앞으로도 더 다양한 부위에서 Viabahn stent graft를 사용할 수 있지 않을까 기대해 본다.

1. Kumar RM, Sreenivas SR, Sharma R, Mahajan R, Talwar KK. Endovascular Repair of a Traumatic Axillary Artery Pseudoaneurysm. Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32:598-600. 2. Rose JF, Lucas LC, Bui TD, Mills JS. Endovascular treatment of ruptured axHlary and large internal mammary artery aneurysms in a patient with Marfan syndrome. J Vase Surg 2011;53:478-82.