Aorta, dissection. Aorta, transluminal angioplasty. Renal arteries, stenosis or obstruction.

51세/ 여자

일주일된 급성 흉통을 주소로 응급실로 내원함. 10년전에 우측 신장 결석으로 신장절제술 받음. 이학적 소견상 left femoral, popliteal, dorsalis pedis artery의 맥박이 촉지되지 않음. 입원 일주일후 갑자기 anuria가 나타남. 응급수술을 고려하여 CT angiography를 시행함(120ml of iopromide, Scan delay 30 sec. Beam collimation 3mm, table speed 5mm/sec). CT 소견을 확인하고 경피적 개창술 시행.

Renal arterial occlusion due to compressing false lumen in type III aortic dissection

CT angiography의 axial MIP 방법으로 false lumen에 의한 좌측신동맥폐색이 잘 나타나며 frontal reformation 에서도 true lumen은 아주 좁으며 신동맥은 intimal flap에 의하여 막혀 있다(Fig. 1a, b). 경피적 개창술을 시행한 후 다시 true lumen이 확장된 것을 알 수 있다 (Fig. 1c,d). 대동맥조영술에서는 true lumen이 시술전에 좁아져 있고 (Fig. 2a), double balloon으로 개창술을 시행한 후에는 false lumen에서 조영한 경우에도 major branch들이 보이며 true lumen에서 촬영한 대동맥조영에서 true lumen이 확장되어 left renal artery가 잘나타나고 있다(Fig. 2b, 2c, 2d).

a. Axial reformation with maximum intensity projection (MIP) technique shows near total obstruction of left renal artery by the displaced intimal flap due to distended false lumen. b. Frontal reformation with MIP technique also demonstrates near total replacement of abdominal aorta by the distended false lumen and resultant obstruction of the left renal artery. c. Tranasaxial image of follow-up CT angiography taken one week after percutaneous fenestration reveals enlarged true lumen and patent origin of left renal artery. d. Coronal multiplanar reformation also discloses enlarged true lumen and patent origin of left renal artery after percutaneous fenestration. The new opening of the intimal septum (arrow) is well demonstrated in this coronal reformation.

a. Aortography with the catheter tip in the true lumen demonstrates marked narrowing of aortic lumen due to compressing false lumen. Major branches including left renal artery are arising from the compressed abdominal aortic segment. b. Double balloons were inflated across the puncture site of the dissecting septum. c. After percutaneous fenestration with double balloon technique, superior mesenteric and left renal arteries are opacified, suggesting communication between true and false lumen. d. Aortography with catheter tip in true lumen after percutaneous fenestration reveals wider abdominal aortic lumen with good opacification of major branches including left renal artery.

우측대퇴동맥을 천자하여 8.5F arterial sheath를 넣고 true lumen에서 대동맥조영술을 시행하였다. Brockenbrough needle (USCI)과 long dilator를 대동맥 T11 부위까지 올려 needle 끝이 전상방을 행하게 하여 intimal septum을 천자하고 0.018 inch guide wire를 넣고 dilator를 전진시킨다. 0.035 inch guide wire로 바꾼다음 pigtail catheter로 false lumen에서 대동맥 조영술을 하였다. 12mm balloon catheter (COOK)로 intimal septum을 넓히고 false lumen에서 촬영하였을 때 만족스럽지 않아 우측대퇴동맥의 천자부위 근위부를 다시 천자하여 7F. arterial sheath를 넣고 10mm balloon catheter(COOK)을 추가하여 double balloon dilatation을 하였다. 그 후 다시 false lumen과 true lumen에서 각각 대동맥 조영술을 시행하였다.

대동맥 박리의 합병증으로 대동맥 분지의 폐색이 나타날 수 있고 이경우 응급 수술이 적용되나 수술합병증 역시 높다. 경피적 개창술은 true lumen과 false lumen사이에 창(窓)을 내어 주는 것으로 압박하는 false lumen을 감압하는 원리이다. 장간막동맥, 하지 동맥, 신동맥의 폐색에 대한 성공적인 치료보고가 있으며 false lumen에 혈전이 없으며 횡격막이하 부위 대동맥 분지의 폐색이 있을 때 적용된다. CT angiography는 대동맥의 여러가지 병변을 잘 나타내어 주며 이환자에서는 박리의 범위를 보여줄 뿐아니라 치료 전후에 있어서 intimal flap과 신동맥 분지의 관계를 잘 보여 주었다.

1. Williams DM, Brothers TE, Messina LM, "Relief of mesenteric ischemia in type III aortic dissection with percutaneous fenestration of the aortic septum." Radiology 1990; 174: 450-452. 2. Faykus MH Jr, Hiette P, Koopot R. "Percutaneous fenestration of a type I aortic dissection for relief of lower extremity ischemia." Cardiovasc Intervent Radiol 1992; 15: 183-185.