Left subclavian artery stenosis, balloon dilatation, percutaneous, transarterial

34세 / 여자

34세 여자 환자가 7개월 전부터 시작된 왼쪽 손가락 끝의 저린감으로 내원하였다. 저린감각은 한번 발생하면 수십분 정도 지속되었으며 하루에 수차례에 걸쳐 반복되었다. 내원 2달전부터 왼쪽 어깨와 등에 쑤시는 듯한 양상의 통증까지 발생했고 기립시 어지러운 증상 시작되었다. 본원 방문해 신경전도 검사 및 근전도 검사 시행했으나 특이소견 없었다. 시행한 CT동맥 조영술 (CTA) 소견상 왼쪽 쇄골하 동맥 기시부에 협착이 발견되었으며 1달 후 시행한 CTA 소견상 협착이 90% 정도로 악화되었다.

왼쪽 쇄골하동맥 협착

내원 후 첫번째로 시행한 CTA 검사상 편심성의 좌측 쇄골하동맥 기시부 협착이 관찰되었다 (Fig. 1). 1개월 후 시행한 CTA 추적검사상 좌측 쇄골하동맥 기시부 90% 이상의 협착으로 정도가 악화된 것을 확인하였다 (Fig. 2). 이 병변에 대해서 풍선확장술을 시행하기로 결정하였다.

초음파 유도 하에 우측 대퇴동맥을 천자하여 7Fr Arrow sheath (Arrow international Inc., Athlone Ireland, US)를 삽입하고 sheath를 왼쪽 쇄골하동맥 기시부에 거치시겼다. 동맥 조영술을 시행하여 왼쪽 쇄골하동맥 기시부 협착과 왼쪽 척추동맥의 역류를 확인하였다 (Fig. 3). 두께 8 mm, 길이 4 cm 풍선 (Evercross, eV3 Inc., Nathan Lane North Plymouth, US)을 이용하여 풍선확장술을 시행하였다(Fig. 4). 시술 후 시행한 동맥 조영술에서 왼쪽 쇄골하동맥에 남은 협착이 없고 왼쪽 척추동맥의 흐름이 정상적으로 회복된 것을 확인하였다 (Fig. 5).

쇄골하동맥의 협착은 상지, 뇌, 심장 등의 허혈성 증상을 나타내서 환자를 사망에까지 이르게 할 수 있는 질환이다. 동맥경화가 가장 흔한 원인을 차지하지만 동맥염, 방사선 치료, 압박 증후군 등도 원인의 하나가 될 수 있다. 유병률은 3~4% 정도이며 혈관 질환이 있는 사람에게서는 11~18% 까지 높게 나타날 수 있다. 왼쪽쇄골하동맥은 오른쪽쇄골하동맥이나 무명동맥보다 4배가량 발생률이 높다. 협착이 발생하면 다른 대동맥에서 분지하는 동맥들에 영향을 줘 목동맥이나 척추동맥과 관련된 곳에 허혈성 증상을 일으킬 수 있다. 상지 증상은 팔의 통증이나 근육 피로도의 증가, 손가락 괴사 등이 있으며, 신경학적 증상으로는 추골뇌저동맥의 혈관공급 장애에 의하여 시야 이상, 기절, 운동실조, 실어증, 얼굴 감각 이상들이 나타날 수 있다고 알려져 있다. 도플러 초음파로 협착을 확인하고 난류와 협착 부위의 유속 상승을 확인함으로써 진단할 수 있으며 또한 같은 방향의 척추 동맥의 흐름을 진단해 역류를 확인할 수 있다. CT 동맥조영술과 MR 동맥조영술로 혈관의 해부학적 구조를 알아볼 수 있는데 쇄골하 동맥뿐만 아니라 동맥에서 분지하는 다른 동맥들의 상태를 확인하는 데에 유용하다. 혈관 조영술로 혈관역동을 확인하면서 진단을 확정할 수 있다. 치료는 허혈성 증상이 있을 때 시행하게 된다. 치료는 내과적 치료에서부터 경피적 인터벤션, 수술적 치료까지 다양한데 치료법의 선택은 환자의 상태와 병변의 특성에 따라 달라진다. 경피적 인터벤션에서 혈관성형술 단독 시행과 혈관성형술 후 스텐트 삽입 중 어떤 것이 더 효과적인가에 대해서는 여전히 이견이 있으나 스텐트 삽입을 시행하는 것이 긴 추적관찰에서 더 좋은 결과를 보인다는 연구결과가 다수 보고되고 있다. 젊은 환자의 왼쪽 쇄골하동맥의 협착에 관해서는 다카야수 혈관염, 경부늑골과 관련된 증례가 보고되어 있다. 본 증례의 환자는 다른 동맥의 상태를 확인하기 위해 CT동맥 조영술을 시행하였고 대동맥과 그 분지 혈관들은 협착이나 폐색 소견을 보이지 않았고 혈관염소견도 보이지 않았다. 병변은 왼쪽 쇄골하동맥에만 국소적으로 발생한 협착으로 확인되었다. 환자는 혈액검사상에서 높은 콜레스테롤 수치를 나타내서 젊은 환자에서 왼쪽 쇄골하 정맥에 국한된 동맥경화에 의한 협착으로 생각하고 치료하였다.

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Maximum internsity projection image and volume rendering image of CT angiography of the neck shows eccentric stenosis at the orifice of the left subclavian artery (arrow).

Volume rendering image of followed up CT angiography of thoracic and abdominal aorta shows aggravated eccentric stenosis at the orifice of the left subclavian artery (arrow).

Selective left subclavian angiography shows a severe stenosis in the ostial area of the left subclavian artery (white arrow). Ipsilateral vertebral artery is not opacified due to flow reversal (curved arrow).

Percutaneous transarterial angioplasty was done by 8mmx4cm size balloon successfully

Angiography after balloon dilatation shows patent left subclavian artery orifice (arrow) and well opacification of left vertebral artery (curved arrow).