Renal artery stenosis Stent fracture Percutaneous Transluminal Angioplasty

81세 / 여자

81세 여자환자가 15개월 전 좌측 신장동맥 입구 협착으로 6mm 1.5cm balloon-expandable bare stent (Genesis, Cordis)를 삽입하고 정상화 되었던 고혈압이 재발하여 내원하였다. 시술전 환자의 혈압은 184/96이었고, 스텐트 삽입 후에는 147/73로 개선되었다. 시술 시 우측 신장동맥 입구에 중등도의 협착이 있었으나, 시술을 시행하지 않았다. Scr 은 시술 전 0.77이었으며 시술 후 0.86으로 큰 변화를 보이지 않았다. 시술 7개월 후 혈압이 상승하기 시작하여 내원 전에는 202/92로 악화되었다.

Lt. renal artery stent fracture

동맥조영사진에서, 좌측 신장동맥의 기시부에 삽입하였던 스텐트는 중간부위에 뚜렷한 골절을 동반하고 있으나, 전위는 없었다. 그리고 혈관 내강의 심한 협착이 동반되었다 (Fig.1). 그리고 우측 신장동맥도 80% 이상의 협착과 경도의 석회화가 동반되어 있었다 (Fig.2).

우측 대퇴동맥을 통하여, 6Fr guiding catheter (Vista, Cordis, USA)를 삽입하고,5 Fr cobra catheter (Cook, Bloomington, USA)로 신장동맥을 선택한 후 3mm 2cm과 5mm 2cm 풍선카테터 (Savvy, Cordis, USA, & FoxCross, Abbott vascular, USA)를 이용하여 predilatation 시행하였으나, 신장동맥이 대동맥과 예각을 이루고 있고, 기시부의 심한 협착 때문에 스텐트 삽입에 실패함. 좌측 상지동맥을 천자하여 5 Fr headhunter catheter (Cook, Bloomington, USA)와 0.035 guidewire (Terumo, Japan)를 이용하여 좌측신장동맥을 선택한 후 0.014 guidewire (Transend, Boston Scientific, USA)로 교환한 후 6mm x 1.8cm balloon expandable stent (Express SD, Boston Scientific, USA)를 삽입함 (Fig.3). 스텐트 설치 후 혈류는 개선됨. 그리고, 우측 신장동맥의 기시부의 협착도 5mm x 1.5cm balloon expandable stent (Express SD, Boston Scientific, USA)를 같은 방법으로 삽입함(Fig. 4). 시술 3일 후에 측정한 혈압은 140/70으로 시술 전 보다 개선되었다.

신장동맥의 협착은 약물에 반응하지 않는 심한 고혈압환자의 10–45 %에서 발생한다. 경피적 스텐트 설치는 매우 안전하고 효과적인 치료방법이다. 그러나 시술 성공률이 90%에 달함에도 불구하고, 여러 가지 합병증에 의해 장기 성공률이 낮아진다. 이러한 합병증 중 스텐트 골절은 비교적 흔치 않지만, 스텐트 내 협착을 일으켜 약물에 반응하지 않는 고혈압과 결과적인 신장기능의 저하를 초래한다. 신장동맥 스텐트 골절은 문헌에서 횡경막의 crus에 의한 압박과 유주신(movable kidney)에 의한 신장동맥의 예각형성이 보고되어 있다. 이러한 원인에 의해 신장동맥이 지속적으로 영향을 받아 설치된 스텐트가 손상을 받는 것으로 알려져 있다. 스텐트 골절은 정도에 따라 다음 4가지 type으로 분류한다. type I :a single strut fracture only, type II : multiple single stent fractures that can occur at different sites, type III : a complete transverse linear fracture but without stent displacement, type IV : a complete transverse linear type IV fracture with stent displacement. 상기 환자는 type III에 속한다. 스텐트 골절의 치료는 침습된 신장의 해부학적 형태와 혈류역학적인 면에 따라 다르다. 우선 스텐트의 골절이 발생하면 고식적인 경피적 혈관성형술이 고려된다. 그리고 스텐트 내 재협착이 있는 경우 cutting balloon을 이용한 혈관 성형술이 이용되기도 하나, 반응이 없을 경우에는 flexion movement에 강하고 더 유연성이 있는 self expandable stent를 설치하기도 한다. 이 환자에서는 풍선혈관성형술 시 매우 강한 압력을 가한 후 혈관이 확장되었고, recoiling이 동반되어 balloon expandable stent를 설치하였다. 시술 후 환자의 혈압은 개선되었으나, 2년 후 혈압이 상승 추세이며, 고혈압 재발에 대한 추가 검사가 필요한 상태이다.

1. Chua SK, Hung HF. Renal Artery Stent Fracture With Refractory Hypertension: A Case Report and Review of the Literature. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;74:37 42. 2. Schuurman JP, de Vries JP, Vos JA, Wille J. Renal artery pseudoaneurysm caused by a complete stent fracture: A case report. J Vasc Surg 2009;49:214-216. 3. Robertson SW, Jessup DB, Boero IJ, Cheng CP. Right Renal Artery In Vivo Stent Fracture. J Vasc Interv Radiol 2008; 19:439 – 442. 4. Tanaka A, Takahashi S, Saito S. Migration of Fractured Renal Artery Stent. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77:305-307.

A. Fracture of the previously inserted stent is shown (Arrow).

B. A tight stenosis at the ostium of the left renal artery suggesting instent restenosis due to stent fracture.

A tight stenosis of the right renal artery orifice with mild calcification.

Deployment of a balloon expandable stent in the lumen of the left renal artery.

Restored both renal artery lumens after stent deployment on aortogram.