Iliac artery, rupture, stent-graft

52세 / 남자

제 2형 당뇨병으로 약물 치료중인 환자로 1일전 외부병원에서 오른쪽 장골동맥 폐쇄에 대해 스텐트 삽입술 후 발생한 복부 통증, 혈압 저하 및 혈색소 수치 감소로 내원하였음.

총장골동맥 파열

외부병원에서 시행한 조영증강 복부 CT에서 오른쪽 장골동맥에 스텐트가 삽입되어 있고 오른쪽 총장골동맥 주위에 가성동맥류 형성이 보이며, 인접한 우측 후복막강에 많은 양의 혈종이 동반되어 있었다 (Fig. 1). 복부 CT 시행 후 약 6시간 정도 경과 후, 본원에서 좌측 총대퇴동맥을 통해 시행한 골반 혈관조영영상에서 외부병원에서 시행했던 우측 총장골동맥-외장골동맥에 걸쳐 위치한 스텐트를 통한 혈류는 잘 유지되어 보이나 복부 CT에서 보였던 가성동맥류 형성은 저명하지 않았다 (Fig 2). 이에 우측 총대퇴동맥에 도수압박을 시행하면서 혈관조영검사를 추가로 시행하였으며, 총장골동맥주위에 가성동맥류 형성을 확인할 수 있었다 (Fig 3).

5Fr. 도관을 왼쪽 총대퇴동맥을 통해 복부대동맥에 위치시킨 후 골반혈관조영검사를 시행하였다. 가성동맥류형성과 그 위치를 확인한 후, 오른쪽 총대퇴동맥을 추가로 천자하여, 8Fr 혈관초를 삽입하였다. 이후 오른쪽의 혈관초를 통해 0.035인치의 유도철사(Glidewire, Terumo Meidcal Corp., Somersen NJ, USA)를 이용하여, 도관을 복부대동맥으로 위치시킨 후 도관을 통해 뻣뻣한 유도철사(Amplatz extra stiff guidewire, Cook, Blomington, USA)를 오른쪽 총대퇴동맥에서 복부대동맥까지 위치 시켰다. 이를 통해 10mm x 38mm의 풍선확장형 피복스텐트 (Atrium Advanta V12 covered stent, Atrium Europe, Mijdrecht, The Netherlands)를 진입시켰으며, 투시하에 피복 스텐트를 조영제의 유출이 있는 오른쪽 총장골동맥 스텐트 내에 설치하였다 (Fig. 4). 마지막 혈관조영 영상에서 피복 스텐트는 적절한 위치에서 충분히 늘어나 있고 조영제의 유출은 더 이상 관찰되지 않았다 (Fig. 5). 4일, 2달 및 5달 뒤 시행한 조영증강 하지동맥 CT에서 피복 스텐트 내부의 혈류는 잘 유지되고 있으며 조영제의 유출이나 가성동맥류는 관찰되지 않았다 (Fig. 6).

장골동맥의 피부경유혈관통한 혈관성형술, 스텐트설치술 후 장골동맥의 파열/천공은 드문 합병증이다. 하지만 장골동맥의 파열/천공이 발생할 경우 환자에게 치명적일 수 있는데, 1981년부터 2000년까지 657명의 환자를 대상으로 한 연구에 따르면 혈관 파열의 빈도는 0.8%로 보고되었다. 혈관파열의 위험인자로는 혈관의 석회화, 혈관폐쇄, 너무 크기가 큰 풍선카테터, 최근의 내막절제술, 장기간의 스테로이드 치료 및 당뇨 등이 알려져 있으며 남성보다는 여성에서, 또한 외장골동맥의 병변에 대한 치료 후에 파열 위험이 높다. 치료로는 적극적인 항응고제의 억제, 혈관의 풍선압박과 피복 스텐트의 사용이다. 이러한 치료에도 출혈이 조절되지 않을 경우 수술이 필요할 수 있다. 3례의 장골동맥 파열과 1례의 장골동맥류 형성을 보고한 한 연구에 의하면 특정 스텐트(the Memotherm stent)가 이러한 합병증을 야기할 수 있다고 보고하고 있다. 연구자들은 이 스텐트 디자인이 혈관 벽에 손상을 입히고, 풍선압박을 이용한 치료를 어렵게 만든다고 보고하고 있으며, 총 4례 중 2례에서는 피복 스텐트로 성공적으로 치료하였으나, 2례에서는 환자가 사망하였다. 장골동맥의 피부경유혈관통한 혈관성형술, 스텐트설치술 후 급성기에 장골동맥의 파열이나 천공, 지연기에 가성동맥류 또는 동맥류 형성은 보통 피복 스텐트 또는 혈관내 스텐트 그라프트 삽입술로 치료가 가능한 경우가 많으므로 빠른 진단과 적절한 치료가 필요하겠다. 장골동맥의 파열시, 본 증례에서처럼 천공의 크기가 크지 않고, 직경이 큰 혈관을 통한 혈행과 측부순환로를 통한 원위부로의 혈행이 비교적 풍부하게 유지될 때 고식적인 혈관조영상에서 본 증례처럼 진단이 어려울 수 있다. 이러한 경우 일종의 유발검사로써 총대퇴동맥에 도수 압박을 가한 후 혈관조영검사를 시행하면, 천공부위의 가성동맥류 형성을 진단할 수 있다. 본 증례는 장골동맥의 스텐트 삽입술 후 발생한 장골동맥의 파열을 피복 스텐트로 치료한 경우로 추적검사에서 피복 스텐트 내부의 혈류는 잘 유지되고 있었으며 조영제의 유출이나 가성동맥류는 관찰되지 않았다.

1. Allaire E, Melliere D, Poussier B, et al. Iliac artery rupture during balloon dilatation:what treatment? Ann Vasc Surg 2003;17:306-314. 2. Redman A, Cope L, Uberoi R. Iliac artery injury following placement of the Memotherm arterial stent. Cardiovasc Intervent Radiol. J 2001;24:113-116. 3. Ponec D, Jaff MR, Swischuk J, et al. The Nitinol SMART stent vs Wallstent for suboptimal iliac artery angioplasty: CRISP-US trial results. J Vasc Interv Radiol 2004;15:911-918. 4. Stanley G. Cooper, Constantinos T. Sofocleous. Percutaneous management of angioplasty-related iliac artery rupture with preservation of luminal patency by prolonged balloon tamponade. J Vasc Interv Radiol 1998;9:81-84. 5. Bosiers, M., Iyer, V., Deloose, K., Verbist, J. and Peeters, P. Flemish experience using the Advanta V12 stent-graft for the treatment of iliac artery occlusive disease. J Card Surg 2007;48:7-12.

Contrast enhanced computed tomography (CT) shows pseudoaneurysm around stented right common iliac artery (arrow). Note there is also large amount hematoma around stented common iliac artery (*).

Pelvic angiogram shows blood flow through stened common iliac artery-external iliac artery. However, there is no angiographic evidence of pseudoaneurysm formation.

Pelvic angiogram obtained during manual compression at right common femoral artery. Angiogram obtained during early phase A. and delayed phase B. shows faint pseudoaneurysm formation around stented common iliac artery (arrows). Note flow disturbance around right common femoral artery due to manual compression (arrowheads).

Pelvic angiogram obtained during manual compression at right common femoral artery. Angiogram obtained during early phase A. and delayed phase B. shows faint pseudoaneurysm formation around stented common iliac artery (arrows). Note flow disturbance around right common femoral artery due to manual compression (arrowheads).

Radiogram shows covered stent placement within stented common iliac artery (arrows).

Completion angiogram after covered stent placement shows complete exclusion of pseudoaneurysm around stented common iliac artery.

Follow up CT images after 4 days (A), 2 months (B) and 5 months (C) show patent stent-graft and stents without contrast extravasation.

Follow up CT images after 4 days (A), 2 months (B) and 5 months (C) show patent stent-graft and stents without contrast extravasation.

Follow up CT images after 4 days (A), 2 months (B) and 5 months (C) show patent stent-graft and stents without contrast extravasation.