subclavian artery, iatrogenic injury, pseudoaneurysm, stent-graft

56 / 남자

56세 남자 환자가 우측 기저핵과 동측 시상의 급성 출혈로 두개골 감압술을 시행받았다. 수술 시작 전 마취 후, 수술실 내에서 우쇄골하 정맥에 중심 정맥관을 환자에게 삽입하였다. 수술 직후부터 환자는 우측 쇄골하 부위의 부종과 동통을 호소하였으며, 익일 시행한 전산화 단층 (CT) 동맥 조영술에서 우쇄골하 동맥의 원위부에 조영제의 혈관외 유출이 관찰되었다. 수축기 혈압은 120 ~ 130 mmHg로 유지되었으나, 빈맥 (130 bpm)이 있었다.

의인성 우쇄골하 동맥 파열에 의한 가성동맥류

CT 동맥 조영술의 동맥기와 지연기에 우쇄골하동맥 원위부의 전외측에 현성 출혈로 판단되는 조영제의 혈관외유출 및 이로 인한 가성 동맥류가 관찰되었다. 그 주변과 우측 액와부에 걸쳐 많은 양의 혈종이 보였으며, 이로 인해 우측 대흉근이 앞쪽으로 밀려있었다. 또한 이와 인접한 우외측 흉벽의 피부 및 피하부종이 동반되었다 (Fig. 1A, B).

우측 대퇴동맥을 천자하여 5 Fr sheath를 거치 후, 0.035 인치 guidewire (Terumo Corp., Somerset, NJ, USA)를 이용하여 5 Fr Headhunter catheter (Cook Medical, Bloomington, IN, USA)를 팔머리동맥 근위부에 위치시킨 후 동맥 조영술을 시행하였다. 우쇄골하 동맥과 액와 동맥의 경계 부위의 위측에 조영제의 혈관외유출과 이로 인한 가성동맥류 형성을 확인하였다 (Fig. 2). 조영제 유출이 보이는 동맥의 직경은 약 6.2 mm 였으며, 거치된 카테터를 통해 Amplatz super stiff wire (Boston scientific, Natick, MA, USA)로 교체 후, 이 부위를 8 mm 직경의 4 cm 길이 자가팽창 covered 스텐트-그라프트 (vascular stent-graft, TaeWoong Medical, Gimpo, Korea)를 삽입하였다 (Fig 3A). 시술 후 우쇄골하 동맥조영술을 시행하였을 때 조영제 유출은 보이지 않았으며 (Fig. 3B), 우측 흉견봉동맥, 외측흉동맥, 견갑하동맥의 혈류가 잘 관찰되었다.

Blind approach로 중심 정맥 카테터 삽입 시, 의도하지 않게 동맥을 천자하거나 동맥에 관을 삽입하는 경우는 전체 중심 정맥 카테터 삽입술의 6%에 달한다. 출혈로 인한 혈종 형성, 가성동맥류, 동정맥류 형성, 동맥박리, 뇌졸중과 같은 합병증이 생길 수 있으며, 심한 경우 기도 유지가 어렵거나 출혈성 쇼크에 빠지게 된다. 환자가 비만이거나 목이 짧은 경우, 또는 긴급 상황에서 삽관을 하는 경우에 더 잘 발생하는 것으로 알려져 있다. 동맥에 카테터가 삽입된 경우, 카테터의 위치를 실시간으로 확인하지 않고 뒤로 뺀 후 삽입 부위를 국소 압박 하는 경우에는 합병증 발생률이 매우 높다. 따라서 전통적으로 동맥손상이 발생한 경우에는 수술실에서 카테터 위치를 육안으로 확인하며 제거하거나 이에 따른 합병증을 수술적으로 치료 해 왔으며, 최근 스텐트-그라프트를 이용한 치료가 문헌에 보고되고 있다. 동맥 손상에 대한 경동맥 스텐트-그라프트 삽입술은 십 여 년 전부터 시도되어 왔다. 스텐트-그라프트 삽입술을 전신 마취가 필요 없고 수술적으로 접근이 어려운 부위에서도 가능하다는 장점이 있다. 시술의 합병증으로는 주로 스텐트 폐쇄가 보고되어 있다. 쇄골하동맥에 관통상을 입은 57명의 환자들을 대상으로 경동맥 스텐트-그라프트 삽입술을 시행한 한 연구에 의하면, 이 중 세 명 (5%) 이 시술 후 초기 합병증으로 그라프트 폐쇄와 이에 따른 경미한 허혈 증상을 경험했다고 한다. 수술적 치료를 시행한 경우에도 이러한 초기 합병증은 5%에 달하는 것으로 보고되어 있다. 이 57 명의 환자 중 추적 관찰을 시행한 25 명의 환자에서, 5 명은 심한 폐쇄로 인하여 풍선확장술이 필요하였으며, 3 명은 경미한 사지 허혈을 일으키는 폐쇄가 있어 보존적 치료를 받았다. 대부분의 후기 스텐트 폐쇄는 경직 스텐트를 사용한 경우였으며, 유연한 스텐트 그라프트를 사용하는 것이 쇄골하 동맥 시술에서는 더 좋은 선택으로 여겨진다. 카테터가 동맥 내에 거치되어 있는 경우에는, Perclose proglide (Abbott Vascular, Redwood City, CA, USA) 등과 같은 지혈 기구를 사용하여 혈관을 봉합하는 것도 하나의 방법이 될 수 있다. 그러나 이는 대퇴동맥을 대상으로 한 제품이므로, 더 부드러운 쇄골하 동맥에는 맞지 않아 합병증을 야기시킬 수 있다. Pikwer등의 연구에서는, 쇄골하 손상을 입은 6 명의 환자 중 2 명에서 Perclose 봉합을 시도하였으나 이 중 한 명은 실패하여 스텐트-그라프트를 삽입하여 지혈에 성공하였다. 중심 정맥 카테터 삽입 시 동맥 손상이 생긴 경우 경피적 경동맥접근법으로 스텐트 설치하여 치료 하는 방법은 유용하고 안전한 방법으로 생각된다. 스텐트 그라프트의 종류 (경직성 또는 유연성), 장기적인 개통율에 대한 연구는 좀 더 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요하다.

1. Cayne NS, Berland TL, Rockman CB et al. Experience and Technique for the endovascular management of iatrogenic subclavian artery injury. Ann Vasc Surg 2010;24:44-47 2. Guilbert MC, Elkouri S, Bracco D et al. Arterial trauma during central venous catheter insertion: Case series, review and proposed algorithm. J Vasc Surg 2008;48:918-25 3. Xenos ES, Freeman M, Stevens S, Cassada D, Pacanowski J, Goldman M. Covered stents for injuries of subclavian and axillary arteries. J Vasc Surg 2003;38:451-4 4. Pikwer A, Acosta S, Kolbel T, Malina M, Sonesson B, Akeson J. Management of Inadvertent Arterial Catheterisation Associated with Central Venous Access Procedures. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:707-714 5. du Toit DF, Lambrechts AV, Stark H, Warren BL. Long-term results of stent graft treatment of subclavian artery injuries: Management of choice for stable patients?. J Vasc Surg 2008;47:739-43

Contrast enhanced CT angiography A. and maximum intensity projection image B. show active extravasation of contrast media (A, B: white arrows) from anterolateral aspect of right subclavian artery (black arrow, A), forming a large hematoma in the right anterolateral chest wall and axilla (asterik, A)

Contrast enhanced CT angiography A. and maximum intensity projection image B. show active extravasation of contrast media (A, B: white arrows) from anterolateral aspect of right subclavian artery (black arrow, A), forming a large hematoma in the right anterolateral chest wall and axilla (asterik, A)

Digital subtraction angiography shows active extravasation of contrast media from right subclavian artery, with formation of a small pseudoaneurysm (arrow)

A self-expandable covered stent was deployed in the distal portion of right subclavian artery, covering contrast extravasation

The postimplantation angiography shows patent right subclavian atery without active bleeding