Ruptured aneurysm, internal iliac artery, vascular plug

75세 / 여자

고혈압과 협심증으로 순환기 내과에서 진료 받던 환자로 내원 하루 전부터 복부 전반에 걸쳐 지속되는 불편감과 통증이 발생하였고 내원 당일 배변 도중 어지럼증을 동반한 실신으로 응급실 내원함. 복부 CT상 오른쪽 내장골동맥에 동맥류가 있고, 그 하부에 가성동맥류 및 조영제의 혈관 외 유출이 있어 파열이 의심되는 상황이었음. 내원 당시 혈압은 136/86mmHg이었으며 이 후 점점 감소하여 수축기 혈압이 70mmHg까지 측정됨. 수혈 및 승압제 투여 후 활력 증후는 비교적 안정적으로 유지되었으며, 응급 혈관조영술 및 색전술이 의뢰됨.

Ruptured aneurysm of internal iliac artery

내원 당시 시행한 CT상 복부 대동맥 전체와 양측 총장골동맥 그리고 오른쪽 내장골동맥에 걸쳐 동맥류가 있으며 내부에 혈전이 동반되어 있었음. 오른쪽 내장골동맥의 직경은 최대 약 15mm로 측정되었으며 근위부에 거짓동맥류와 조영제의 혈관 외 유출이 확인됨. 또한 후복막강 혈종이 동반되었으며 이는 오른쪽 신장의 상극 주변까지 퍼져 있었음 (Fig. 1a and 1b).

좌측 넙적다리 동맥에 8Fr guiding sheath (Flexor Balkin sheath, Cook, Bloomington, USA)를 하고, sheath의 끝을 오른쪽 총장골동맥까지 위치 시킨 후 혈관조영술을 시행하였다. CT에서와 마찬가지로 오른쪽 총장골동맥과 내장골동맥에 동맥류와 거짓동맥류가 확인되었지만 조영제의 혈관외 유출은 보이지 않았다 (Fig. 2). CT에서 늘어나 있던 오른쪽 총장골동맥과 외장골동맥의 직경은 각각 27mm, 8mm으로 측정되었으며, 크기의 불일치 정도가 커서 마땅한 stent- graft를 삽입할 수 없었다. 8Fr Guider guiding catheter (Guider soft tip XF, Boston Scientific, Polymouth, USA)에 5Fr catheter (Davidson catheter, Cook, Bloomington, USA)를 장착하여 오른쪽 내장골동맥의 근위부에 위치시키고, 2.6Fr microcatheter (ASAHI strider microcatheter, ASAHI INTECC, Aichi, Japan)를 이용하여 좀더 원위부까지 진입한 뒤 다양한 크기의 microcolis (Tornados Embolization Microcoil, Cook, Bloomington, USA) 5개를 이용하여 색전술을 시행하였다. 이후 시행한 혈관조영술에서 오른쪽 내장골동맥의 원위부가 색전된 것을 확인하였다. 내장골동맥 근위부의 직경은 약 15mm, 입구에서부터 가성동맥류까지의 길이는 약 10mm가량으로 측정되었다. 유도철사를 이용하여 5Fr catheter와 8Fr Guider guiding catheter를 오른쪽 내장골동맥의 원위부까지 진입하여 위치시키고 Guider guiding catheter를 통해 16mm Amplatzer vascular plug II (AVP II, St. Jude Medical, MN, USA)를 내장골동맥의 근위부에 설치하였다. 직후 시행한 혈관조영술 상 오른쪽 내장골동맥에 혈류가 여전히 보였으나 5분 후 시행한 혈관조영술에서 더 이상의 혈류가 없음을 확인한 후 시술을 종료하였다 (Fig. 3).

시술 후 3일 동안 중환자실에서 측정된 환자의 활력징후는 안정적이었으며, 더 이상 출혈을 의심할 소견은 보이지 않았다. 또한 시술과 관련된 다른 합병증 없어 일반 병실로 전실 되었다.

내장골동맥에 발생하는 동맥류는 드문 질환으로 보고에 따르면 전체 복부 동맥류의 2% 정도를 차지한다고 알려져 있다. 내장골동맥류의 대부분은 복부 대동맥류와 동반되는 경우가 많다. 발견 당시 평균 크기는 7.7cm 으로 커져 있는 경우가 많아 일반적으로 파열 가능성은 33%에 이르며 개복수술 시 사망률은 33-50%에 이른다고 보고되고 있다. 내장골동맥류는 대부분 증상이 없는 경우가 많지만 주변 조직의 압박으로 발생하는 수신증, 혈뇨, 대퇴동맥압박 및 폐쇄신경압박으로 인한 증상 등이 발생할 수 있고 직경이 30mm 이상인 경우 파열의 가능성이 높으므로 치료가 권장된다. 파열된 동맥류의 경우 응급 치료가 필요한데 해부학적으로 수술적 접근이 용이하지 않고 주변 구조물들이 매우 밀접해 있어 수술 보다는 혈관내 치료가 권장된다. 혈관내 치료의 경우 stent-graft나 색전술을 시행할 수 있다. 동반된 동맥류의 범위나 위치에 따라 치료 방법이 결정되는데 장골동맥의 근위부와 원위부 직경에 차이가 크고 해부학적으로 동맥류로 접근하는 총장골동맥의 주행이 뒤틀려 있는 경우 stent-graft를 사용하지 않고 coil같은 색전 물질만으로 색전술을 시행하는 경우도 있다. 본 증례의 경우 총장골동맥과 외장골동맥의 직경의 차이가 커서 적절한 stent-graft를 선택하기 어려웠고 이를 대신하여 Amplatzer vascular plug(AVP)를 사용하여 색전술을 시행하였다. 색전술의 경우 일반적으로 coil을 이용해 왔지만 최근 들어 시술의 용이성과 안정성이 부각되고 있는 AVP를 이용한 성공한 사례가 보고되고 있다. AVP는 4mm에서 16mm까지 2mm 차이로 사이즈 있어 사용이 용이하다. 코일의 경우 동맥폐쇄술시 코일이 이주하여 원위부동맥폐쇄에 따른 골반허혈 및 원위부동맥파열 등과 같은 부작용 등으로 환자의 이환율과 사망률이 증가할 수 있다. AVP는 이러한 코일과 비교하여 여러 가지 장점을 가지고 있는데 목표 혈관에 빠르고 쉽게 설치할 수 있고 직경이 큰 sheath가 필요 없고 다른 치료용 색전 물질과 함께 사용할 수 있다는 점이다. 하지만 AVP의 경우 완전한 폐쇄를 위해 coil 색전술이 추가로 필요한 경우가 많고 원추형의 장치 모양으로 인해 목표 혈관이 일정한 직경을 가진 짧은 분절의 혈관이어야 장치 이동의 발생을 예방 할 수 있다고 보고하고 있다. 본 증례는 빠른 교정이 필요한 파열된 내장골동맥류 환자에서 수술이나 stent-graft 대신 Amplatzer vascular plug와 microcoils를 이용하여 내장골동맥 색전술을 성공적으로 시행하였기에 이를 보고하는 바이다.

1. Bacharach JM, Slovut DP. State of the Art: Management of Iliac Artery aneurismal Disease. Catheter Cardiovasc Interv 2008; 71:708-714. 2. Hechelhammer L, Rancic Z, Pfiffner R, et al. Midterm outcome of endovascular repair of ruptured isolated iliac artery aneurysm. J Vasc Surg 2010;52:1159-1163. 4. Cil B, Peynircioglu B, Canyigit M, Geyik S, Ciftci T. Peripheral vascular applications of the Amplatzer vascular plug. Diagn Interv Radiol 2008;14:35-39. 3. de Medici L, Bucci F, Nesi F, Rabitti G. Embolization of isolated hypogastric artery aneurysm: a case report and a review of the literature. Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29:893-896. 5. Hwang HP, Yang JD, Jeong JH, Han YM, Yu HC, Cho BH. Endovascular Treatment of an Internal Iliac Artery Aneurysm Using Amplatzer Vascular Plug: 2 Case Reports. Korean Journal of Vasc Endovasc Surg 2011;27:120-124.

Axial CT image A. shows aneurysm of right internal iliac artery(white arrow).

Coronal CT image B. shows pseudoaneurysm(black arrow) and extravasation of contrast media.

Right iliac artery angiogram shows aneurysmal dilatation of right common iliac artery and right internal iliac artery(black arrow), and psedoaneurysm(white arrow).

Post-embolization angiogram shows complete occulusion of right internal iliac artery.