Blunt trauma, renal artery, pseudoaneurysm, embolization, horseshoe kidney

61세 / 남자

특이 병력 없는 자로, 넘어지면서 배의 선반에 복부를 부딪힌 후 타병원에서 CT 촬영하였고, horseshoe kindey injury와 pseudoaneurysm 의심되어 본원으로 전원 후 embolization의뢰 되었다.

Traumatic rupture of horseshoe kidney

타병원에서 시행한 CT에서 마제신이 관찰되며, 신장 주위로 후복강에 다량의 출혈이 관찰되고 있었고 외상성 손상으로 마제신의 협부가 잘 그려지지 않았다. 하부장간막동맥 직하방으로 현성 출혈로 판단되는 조영제 유출이 보였다(Fig.1).

우측 대퇴동맥을 천자 후 5F straight catheter(Radifocus, Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 시행한 대동맥 조영상 하부장간동맥 기시부 직하방에서 앞쪽으로 마제신의 양측 협부를 공급하는 좌,우 분지동맥이 공동동맥(common truck)을 이루고 있고 좌측 분지에서 현성 출혈로 판단되는 거짓동맥류가 있었다(Fig.2). 5F RH catheter(Cook, Bloomington, U.S.A)를 사용하여 공동동맥(common truck)를 선택하여 시행한 angiogram에서 좌측 분지에서 기원하는 거짓동맥류를 확인하였다(Fig.3). Microcatheter(Progreat; Terumo, Tokyo, Japan)를 사용하여 이 동맥을 초선택(superselection)한 뒤 N-butyl-2-cyanoacrylate(Histocryl; TissueSeal, Ann Arbor, Michigan, US)과 Liopiodol을 1:2 비율로 섞은 용액(33% glue)으로 색전술을 시행하였고, 거짓동맥류가 소실됨을 확인하였다(Fig.4).

마제신(horseshoe kidey)은 발병률이 0.25%인 선천성 신장 발생 기형으로 일반적으로 복부 대동맥과 하대정맥의 앞쪽, 하부장간막동맥 뒤쪽에 위치하고, 보통 3번에서 5번 요추의 레벨 정도에 위치한다. 복부의 정중선에 마제신의 협부가 위치하는데, 이 부분은 해부학적 구조상 늑골에 의해 보호받지 못하고, 척추 앞쪽에 위치하여 둔부 외상시 신좌상이나 신장파열을 받기 쉽다고 알려져 있고 여러 증례들이 보고되고 있다. 둔부 외상시 마제신의 협부에 파열과 함께 현성 출혈 생기는 있을 경우 중재적 방법으로 색전술을 시행한 증례가 드물지만 보고되고 있다. 마제신, 특히 협부에서 현성출혈이 생길경우 선천적인 해부학적 구조 변이에 의해 혈관 분포가 정상 신장과 달라 주의를 요한다. Dennis LB등이 1971년에 발표한 마제신에서 혈관 분포에 관한 혈관 조영술에 대한 논문에 따르면 6가지 패턴으로 분류하고 있다. 정상 신장에서 보이는 것과 같이 좌, 우 각각 1개의 주혈관에서 3개의 상극, 중극, 하극을 공급하는 혈관이 각각 분지하는 경우, 상극과 중극이 좌,우 같은 주혈관에서 공급받고, 하극은 따로 좌, 우 대동맥에서 공급받는 경우, 상극과 중극이 좌,우 같은 주혈관에서 공급받고 하극은 공동동맥 (common trunk)에서 분지하여 좌, 우 각각 공급받는 경우, 상극, 중극이 대동맥에서 각각 좌, 우 분지에서 공급받고 하극은 공동동맥 (common trunk)에서 분지하여 좌, 우 각각 공급받는 경우, 대동맥에서 상극, 중극, 하극을 공급하는 분지가 따로 있고 협부 아래에서 기시하여 융합된 분절(fused lower segment)을 공급받는 경우, 상극, 중극, 하극을 공급하는 분지가 따로 있고 총장골 동맥, 하복부동맥, 정중천골동맥 등에서 한쪽 혹은 양쪽으로 융합된 분절(fused lower segment)을 공급받는 경우로 나누고 있다. 또한 이러한 6가지 패턴에서 변형된 부가적인 패턴에 대한 논문들도 보고되고 있다. 본 증례는 Dennis LB의 논문에 따르면 대동맥에서 상극, 중극, 하극을 공급하는 분지가 따로 있고 협부 아래에서 기시하여 융합된 분절(fused lower segment)을 공급받는 경우로 복부 둔상에 의해 공동동맥에서 분지한 좌측 신동맥 분지에 pseudoaneurym이 생긴 증례로 볼 수 있다. 따라서 마제신의 경우 외상성 출혈이 생겨서 색전술을 시행 할 경우, 특히 협부에 현성 출혈이 있을 경우 다양한 혈관 해부학적 변이가 있을 수 있으므로 혈관 조영술을 시행 할 경우 대동맥의 여러 레벨에서 출혈 여부를 확인 하는 것이 필요하고, 총장골 동맥, 하복부동맥, 정중천골동맥 등도 확인하여 출혈 여부를 확인 하는 것이 필요하겠다. 신장 손상과 함께 신우, 신배, 요관등의 손상에 의해 요종(urinoma)이 생길 수 있는데, 원활한 배출을 위해 역행카테터삽입법(retrograde catheterization)을 시행하고, 경피적배액술을 시행할 수도 있다. 본 환자의 경우 추적 단층촬영에서 후복강에 감쇠계수가 높은 액체 고임이 증가하여 요유출이 의심되었고, 역행성 신우조영검사에서양측 신우요관이행부에 요유출이 확인되어 Double J 카테터를 삽입하였다.

1. Dennis LB, Steven HC, Claus-Peter K. The arterial supply of horseshoe kidneys. AJR 1971:113;447-451. 2. Vincent T, Marie-Andrée L, Émilie G, François T. Renal artery avulsion from blunt abdominal trauma in a horseshoe kidney: endovascular management and an unexpected complication. Can J Surg 2009:52;291–292. 3. Robert FD. Imaging and intervention in abdominal trauma. 309-310. 4. Prakash RP, Pauline HG, Zachary K, Mark I. Trauma to a horseshoe kidney: Case report and review of the literature. Urotoday Int J 2011:4;47. 5. Fernández SE, Herrera ET, Abascal JM. Arterial embolization in the treatment of renal trauma of a horseshoe kidney. Arch. Esp. Urol 2005:58;1078-1080.

Contrast-enhanced CT demonstrated rupture of isthmic portion of horseshoe kidney with abnormal contrast filling sac, suggestive of pseudoaneurysm(arrow), just below IMA and large amount of perirenal hematoma.

Aortogram confirmed the presence of contrast filling sac(arrow) just below IMA, originated from left side branching artery from common trunk, supplying isthmic portion of horseshoe kidney.

Selective common trunk arteriogram showed contrast filling sac(arrow) from left side branch.

Postprocedural angiogram demonstrated no further contrast extravasation from the bleeding artery after embolization using 33% glue.