위식도 정맥류 출혈은 간경화 환자에 있어 간문맥 고혈압의 주된 합병증이다 (1). 비록 위정맥류 출혈이 식도 정맥류 출혈에 비해 발생 빈도가 낮지만, 위정맥류 출혈은 식도 정맥류 출혈에 비해 상대적으로 출혈양이 많고, 재출혈률이 높으며, 사망률이 높아 예후가 불량하다 (1-3). 대부분의 위저부 정맥류는 위신단락 (gastrorenal shunt)을 통하여 좌신정맥과 연결되어 있기 때문에 (4) 위신단락을 풍선으로 혈류흐름을 차단한 후 경화제를 역행성으로 정맥류에 주입하는 치료법이 소개되었다 (5). 그 후, balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO) 치료법이 위신단락이 있는 환자의 위정맥류와 간성혼수의 보편적인 치료법이 되었다 (5-17). Ethanolamine oleate (EO)는 현재 BRTO에서 가장 흔히 사용되는 경화제이다. 그러나 EO로 인한 신기능부전, 폐부종, 심정지, 폐혈증, 이상면역반응 등 여러 가지 합병증이 보고되고 있고 (9, 18-21) 현재 한국에서는 사용되고 있지 않다. 최근에는 포말성의 경화제들이 많이 사용되고 있으나, 이 역시 경화제 연관 합병증이 발생할 수 있다 (16, 17). 그 뿐만 아니라, BRTO 시술 도중에 풍선의 파열로 인한 심폐 합병증과 치료 실패로 인한 정맥류 출혈의 재발이 발생할 수 있다 (22). BRTO와 경화제로 인한 잠재적 합병증의 방지를 위해, 본 저자는 vascular plug와 젤폼을 이용한 plug-assisted retrograde transvenous obliteration (PARTO)를 연구하였다. 혈관 플러그 (Amplatzer Vascular Plug; AGA Medical, Golden Valley, MN, USA)은 다양한 혈관의 색전술 치료에 안전하고 효과적인 것으로 보고되고 있다 (23-26). 2009년 4월부터 2013년 6월까지, PARTO를 시술받은 44 명(30 men and 14 women; mean age, 58 years; range, 28—79 years)의 환자를 조사하였다. 29 명은 위정맥류가 있었고, 15 명은 간성혼수가 있어 치료를 받았다. 혈관 플러그를 좌부신 정맥 또는 위간단락에 위치시킨 후 젤폼을 단락의 근위부와 정맥류에 주입하였다. 시술 1 주일 내에 computed tomography (CT)를 시행하여 시술 성공 여부를 평가하였다.

PARTO의 기술적 성공율은 95%였고, 임상적 성공율은 95%로 이전의 BRTO 성적 (임상적 성공율 [79.6-100%], 재발율 [0-10%])과 비슷하거나 우수하였다 (5-17). 시술과 관련된 주요 합병증은 발생하지 않았다. 일반적으로 단락의 수술적 결찰술이나 코일 색전술은 차후에 발생하는 측부 혈관들에 의한 불완전한 혈전증이나 재개통이 흔히 발생하여 시행되지 않고 있다. 따라서 이와 비슷한 기능을 하는 혈관 플러그를 사용하면 비슷한 결과를 초래할 것으로 예상되며, 젤폼은 일시적인 색전물질로 평균 2주 후에는 혈관재개통이 있어나는 것으로 알려져 있어 이 둘을 사용하더라도 불완전한 색전이나 재개통의 가능성이 클 것이라 예상할 수 있었다. 그러나, 추적 CT에서 기술적으로 시술을 성공한 42명의 모든 환자에서 위정맥류와 단락이 완전하게 혈전에 의해 폐쇄된 것을 확인할 수 있었다. 그 뿐만 아니라, 2개월 이상 추적 CT가 가능했던 40명 환자 모두에서 혈전으로 폐쇄된 정맥류와 단락이 CT 상에서 완전히 소실된 것을 확인할 수 있었다. 또한 간성혼수가 있던 15 명의 환자 모두에서 증상의 소실이 나타났으며, 재발도 발생하지 않았다. 따라서, 정맥류와 단락이 젤폼과 이와 동반된 혈전으로 완전히 채워지게 되면 정맥류와 단락은 결국 폐쇄되어 소실되는 것을 알 수 있게 되었다. 시술 후의 간기능 호전은 대부분 일시적인 경우가 많았고, 주로 기저 간질환이나 간암 여부에 따라 많이 좌우되는 것으로 보고되고 있다 (15). 본 연구에서는 70%의 환자에서 간기능의 호전을 보였으며, 대부분이 Child-Pugh A 또는 B 환자들이었다. BRTO와 PARTO 시술 후에는 문맥 고혈압이 증가할 수 있으며, 이로 인한 식도 정맥류의 발생이나 악화가 나타날 수 있다. 식도 정맥류 발생이나 악화가 BRTO 후에는 10—67.7% (6, 9-11, 15, 19)로 보고되고 있고, 본 연구에서는 20%의 환자에서 나타났다. PARTO는 BRTO와 비슷한 시술이나, 덜 비침습적이고 기술적으로 안전하고 쉽게 시행될 수 있다. 또한 BRTO에 비해 다음과 같은 여러 가지 장점이 있다. 첫째로, 풍선카테터나 경화제가 필요 없어서 이와 연관된 합병증이 발생하지 않는다. 또 다른 장점은 시술 시간이 현저하게 짧아지는 것이다. BRTO는 연구에 따라 다르지만 보통 수시간에서 다음 날까지 풍선을 유지한 채 경과 관찰을 하므로 환자가 많이 불편하며, 비용도 많이 든다 (9—11). 또한 특히 단락이나 정맥류가 큰 경우에는 한 번의 BRTO가 불충분하여 2차 또는 3차에 걸쳐서 추가적인 시술을 하기도 한다(7, 9, 11, 15, 19). 이전 연구에서는 10—44%의 환자에서 2차 이상의 BRTO가 시행되었다. 그러나 본 연구에서는 평균 시술 시간 (혈관플러그 설치부터 시술 종료까지)이 22분 (10—84 분)으로 매우 짧았다. 셋째로, PARTO에서는 하횡격막정맥과 같은 유출정맥 색전술이 따라 필요하지가 않다. 젤폼 그차체가 단락이나 정맥류 뿐만 아니라 여러 유출 정맥을 같이 색전하기 때문이다.

PARTO는 기술적으로 안전하고 간편하며, 임상적으로도 매우 효과적인 치료법이다. 뿐만 아니라 매우 안전한 시술법이며 시술 시간이 짧아 환자의 불편함을 최소화할 수 있다. 따라서, PARTO는 위간단락이 있는 환자의 위정맥류와 간성혼수의 일차적인 치료로 기존의 BRTO를 대체할 것이라 본 저자는 확신한다.

1. De Franchis R, Primignani M. Natural history of portal hypertension in patients with cirrhosis. Clin Liver Dis 2001;5:645-663. 2. Trudeau W, Prindiville T. Endoscopic injection sclerosis in bleeding gastric varices. Gastrointest Endosc 1986;32:264 268. 3. Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, Murthy NS, Makwana UK. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology 1992;16:1343-1349. 4. Watanabe K, Kimura K, Matsutani S, Ohto M, Okuda K. Portal hemodynamics in patients with gastric varices. A study in 230 patients with esophageal and/or gastric varices using portal vein catheterization. Gastroentrology 1988; 95:434-440. 5. Kanagawa H, Mima S, Kouyama H, Gotoh K, Uchida T, Okuda K. Treatment of gastric fundal varices by balloon occluded retrograde transvenous obliteration. J Gastroenterol Hepatol 1996;11:51-58. 6. Koito K, Namieno T, Nagakawa T, Morita K. Balloon occluded retrograde transvenous obliteration for gastric varices with gastrorenal or gastrocaval collaterals. AJR Am J Roentgenol 1996;167:1317-1320. 7. Sonomura T, Sato M, Kishi K, et al. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for gastric varices: a feasibility study. Cardiovasc Interevnt Radiol 1998;21:27-30. 8. Matsumoto A, Hamamoto N, Nomura T, et al. Balloon occluded retrograde transvenous obliteration of high risk gastric fundal varices. Am J Gastroenterol 1999;94:643-649. 9. Chikamori F, Kuniyoshi N, Shibuya S, Takase Y. Eight years of experience with transjugular retrograde obliteration for gastric varices with gastrorenal shunts. Surgery 2001;129:414-420. 10. Ninoi T, Nishida N, Kaminou T, et al. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varices with gastrorenal shunt: long-term follow-up in 78 patients. AJR Am J Roentgenol 2005;184:1340-1346. 11. Cho SK, Shin SW, Lee IH, et al. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varices: outcomes and complications in 49 patients. AJR Am J Roentgenol 2007;189:W365-W372. 12. Kanagawa H, Ohta M, Hashizume M, et al. Portosystemic encephalopathy treated with balloon-occluded retrograde transvenous obliteration. Am J Gastroenterol 1995;90:508 510. 13. Akahane T, Iwasaki T, Kobayashi N, et al. Change in liver function parameters after occlusion of gastrorenal shunts with balloon-occluded retrograde transvenous obliteration. Am J Gastroenterol 1997;92:1026-1030. 1 4. Namura K, Tanaka K, Kiba T, et al. Use of balloon-occluded retrograde transvenous obliteration with ethanolamine oleate for the treatment of hepatic encephalopathy in a cirrhotic patient with a large spontaneous splenorenal shunt. J Gastroenterol 1998;33:424-427. 15. Fukuda T, Hirota S, Sugimura K. Long-term results of balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for the treatment of gastric varices and hepatic encephalopathy. J Vasc Interv Radiol 2001;12:327-336. 16. Choi SY, Won JY, Kim KA, Lee DY, Lee KH. Foam sclerotherapy using polidocanol for balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO). Eur Radiol 2011;21:122-129. 17. Sabri SS, Swee W, Turba UC, et al. Bleeding gastric varices obliteration with balloon-occluded retrograde transvenous obliteration using sodium tetradecyl sulfate foam. J Vasc Interv Radiol 2011;22:309-316. 18. Hashizume M, Kitano S, Yamaga H, Sugimachi K. Haptoglobin to protect against renal damage from ethanolamine oleate sclerosant. Lancet 1988;2:340-341. 19. Hirota S, Matsumoto S, Tomita M, Sako M, Kono M. Retrograde transvenous obliteration of gastric varices. Radiology 1999;211:349-356. 20. Lee JY, Moon SH, Lee SM, et al. A case of noncardiogenic pulmonary edema by ethanolamine oleate. Korean J Intern Med 1994;9:125-127. 21. Bellary SV, Isaacs P. Disseminated intravascular coagulation (DIC) after endoscopic injection sclerotherapy with ethanolamine oleate. Endoscopy 1990;22:151. 22. Park SJ, Chung JW, Kim HC, Jae HJ, Park JH. The prevalence, risk factors, and clinical outcomes of balloon rupture in balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varices. J Vasc Interv Radiol 2010;21:503-507. 23. Rossi M, Rebonato A, Greco L, et al. A new device for vascular embolization: Report on case of two pulmonary arteriovenous fistulas embolization using the Amplatzer Vascular Plug. Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29:902 906. 24. Kessler J, Trerotola SO. Use of the Amplatzer Vascular Plug for embolization of a large retroperitoneal shunt during transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation for gastric variceal bleeding. J Vasc Interv Radiol 2006;17:135 140. 25. Yoo H, Ko GY, Gwon DI, et al. Preoperative portal vein embolization using an Amplatzer Vascular Plug. Eur Radiol 2009;19:1054-1061. 26. Kim SK, Chun HJ, Choi BG, Lee HG, Bae SH, Choi JY. Transcatheter venous embolization of a massive hepatic arteriovenous shunt complicating hepatocellular carcinoma using an Amplatzer Vascular Plug. Jpn J Radiol 2011;29:156-160.