Pseudoaneurysm, sural artery, coil embolization

43세 / 여자

내원 2개월 전 성형외과에서 미용목적으로 왼쪽 종아리에 근육 퇴축술 받은 후 박동성 종괴(pulsatile mass)가 만져지면서 통증이 있었다.

Pseudoaneurysm of sural artery

조영증강 CT에서 왼쪽 슬와동맥(popliteal artery)에서 분지한 비복동맥(sural artery)의 분지혈관에 가성동맥류(ps eudoan eurysm)가 있고 또 다른 분지혈관으로부터 동정맥루(arteriovenous fistula)가 형성되어 있다 (Fig. 1). 가성동맥류의 크기는 최대 45mm이며 벽재혈전(mural thrombus)를 동반하고 있다 (Fig. 2).

왼쪽 총대퇴동맥에서 초음파 유도 하에 천자한 후 6F sheath를 삽입하였다. 동맥조영술에서 왼쪽 슬와동맥에서 분지한 비복동맥에 가성동맥류가 있었고 또 다른 분지혈관으로부터 동정맥루(arteriovenous fistula)가 형성되어 있었다 (Fig. 3). 두 개의 분지 혈관을 platinum microcoils (Tornado; Cook, Bloomington, U.S.A) 11개를 사용하여 색전술을 시행하였다. 색전 후 시행한 동맥조영술에서 동맥기영상에서는 가성동맥류로의 혈류가 보이지 않았다 (Fig. 4). 그러나 지연기 영상에서 비복동맥의 다른 분지혈관으로부터 측 부 혈 관 (collateral vessel)에 의해 역행성(retrograde)으로 가성동맥류의 일부가 충만(filling)되는 것이 보였다 (Fig. 5). 측부혈관을 초선택(superselection)하기 어려워 더 이상의 색전술은 시행하지 않고 경과관찰하기로 하였다. 색전술 시행 4일 후 초음파에서 왼쪽 상부종아리(upper calf)의 후내측(posteromedial aspect)에 혈전이 차있는 가성동맥류 (thrombosed pseudoaneurysm)가 보였고 동맥류 내에 혈류는 보이지 않았다 (Fig. 6).

슬와동맥과 그 분지동맥에 생기는 가성 동맥류는 무릎관절 내시경(knee arthroscopy)을 통한 반월상 연골 절제술(menisectomy)의 드문 합병증(complication)으로 알려져 있으며 그 중 비복동맥에 생기는 가성동맥류는 Carlin등에 의해 두 명의 증례가 보고된 바 있다. 슬와 동맥은 무릎관절 뒤쪽으로 주행하면서 관절낭과 매우 근접하여 위치하며 적은양의 지방조직에 의해 관절낭과 분리되어 있다. 또한 무릎을 구부릴 경우 슬와동맥은 외측 반월상연골(lateral meniscus)연골의 후각부(posterior horn)와 더욱 근접하여 위치하게 된다. 따라서 외측 반월상 연골 절제술시 슬와동맥과 그 분지동맥에 손상을 유발할 수 있다. 하지만 본 증례처럼 종아리에 경피적 접근(percutaneous approach)을 통한 시술을 받은 후 비복동맥에 가성동맥류가 발생한 경우는 보고된 적이 없다. 종아리 근육 퇴축술의 방법에는 보톡스 주입, 신경분지 차단술, 고주파 근육퇴축술이 있다. 신경분지 차단술은 경골신경 (tibial nerve)의 운동신경 분지 중 비복근(gastrocnemius muscle)을 담당하는 신경분지를 차단하는 방법으로 이 신경분지는 비복동맥과 근접하여 주행한다. 신경분지 차단술의 부작용 중 혈관 손상은 매우 드문 것으로 알려져 있으나 비복동맥이 비복근의 경골신경 분지와 근접하여 주행하기 때문에 본 증례처럼 비복근의 경골신경 분지 차단을 하는 과정에서 근접 비복동맥이 손상을 받아 가성동맥류가 생길 수 있다. 가성 동맥류의 치료 방법에는 색전술, 초음파 유도 압박법(USG-guided compression) 또는 트롬빈 주입술 (USG-guided thrombin injection), 동맥류 절제 후 문합하거나 정맥 또는 인공혈관을 이식하는 수술적 방법이 있다. 색전술은 원하는 혈관만을 막을 수 있고 관혈적 수술(open surgery)에 의해 생길 수 있는 염증을 줄일 수 있다는 장점이 있다. 하지만 슬와동맥에 가성동맥류가 있을 경우 혈전색전증(thromboembolic complication)에 의해 주변 신경을 누를 수가 있으므로 수술을 시행하는 것이 좋다. 초음파 유도 압박법과 트롬빈 주입술은 주로 대퇴 동맥과 같이 뼈나 근육등과 같이 주변 구조물에 의해 가려지지 않는 가성동맥류 치료에 있어서 효과적이다. 하지만 슬와동맥과 그 분지 동맥과 같이 무릎관절이나 근육에 의해 가려져 있는 혈관의 가성동맥류에 있어서는 제한적이다. 본 증례는 슬와동맥 분지 중 비복동맥에 가성동맥류가 생긴 것으로 초음파를 통한 접근은 어려웠으나 신경압박과 같은 가성동맥류에 의한 증상이 없었다. 따라서 코일을 이용한 색전술을 시행하였고 성공적으로 가성 동맥류를 치료하였다 . 신경차단술을 통한 가성동맥류 발생은 매우 드문 것으로 알려져 있으나 종아리 신경 퇴축술 후 박동성 종괴가 만져질 경우 가성동맥류의 가능성을 생각해야 하며 가성동맥류를 치료하는데 있어서 여러 가지 치료방법이 있을 수 있으나 본 증례와 같이 주변 신경을 누르지 않지만 주변 구조물 때문에 초음파 유도 압박법이나 트롬빈 주입술을 통한 치료가 어려울 경우 색전술을 통한 가성동맥류 치료를 고려해야 할 것으로 생각한다.

1. Carlin RE, Papenhausen M, Farber MA, et al. Sural artery pseudoaneurysms after knee arthroscopy: treatment with transcatheter embolization. J Vasc Surg. 2001;33:170-173. 2. 이석현, 안지현. 지연성 심부 대퇴동맥 가성 동맥류의 진단 및 치료. 대한정형외과학회지 2008; 43:118-121 3. Albrecht RJ, Parra JR. Traumatic peroneal artery pseudoaneurysm: use of preoperative coil embolization. J Vasc Surg. 2004;39:912.

CT volume rendering image shows pseudoaneurysm (two asterisks) supplied by sural branches (arrows) of the popliteal artery and arteriovenous fistula formation (one asterisk).

Contrast-enhanced axial CT image shows large pseudoaneurysm (arrow) with mural thrombus (asterisk) within left gastrocnemius muscle.

Preembolization angiogram demonstrates pseudoaneurysm supplied by sural branches (arrows) of the popliteal artery and arteriovenous fistula (arrow head).

Postembolization angiogram on arterial phase demonstrates no blood flow within pseudoaneurysm.

Postembolization angiogram on delayed phase shows focal contrast filling (arrows) in medial side of pseudoaneurysm supplied from collateral vessel.

Color duplex ultrasonogram after 4 days of embolization shows no residual blood flow within thrombosed pseudoaneurysm.