bleeding, embolization, Shephard’s Hook technique, Mesenteric arcade

45세 / 남자

진행성 위암에 대한 외과적 수술 이후 발생한 췌장염으로 복강내 농양이 발생하였으며, 이에 대해서 경피적카테터배액술(PCD)을 시행한 후 혈압이 감소하고 PCD를 통해서 혈액이 배액되는 소견 보임. 이에 시행한 다중시기 조영증강 CT에서 농양 내로의 동맥성 출혈이 발견되었음.

Arterial Bleeding into Abscess Cavity after PCD insertion

CT에서 소낭(lesser sac) 공간 또는 결장간막 (mesocolon)에 인접한 농양이 있으며, PCD 이전 검사와 비교하였을 때 내용물이 불균질한 감쇄도를 보이며 급성 혈종으로 보임. 농양의 우하방에 동맥기에서부터 보이는 실낱 같은 조영제의 유출이 있음 (Fig 1). 상장간막동맥에서 시행한 선택적 동맥 조영술에서 CT소견에 부합하는 위치에 조영제의 유출이 보이며, 중간결장동맥(middle colic artery)에서 기시하는 곧은혈관(vasa recta)이 원인 혈관으로 추정됨 (Fig 2). 중간결장동맥과 굵은 상장간막동맥이 이루는 각도가 매우 급격한 것을 CT 및 혈관조영술에서 확인할 수 있음.

우측 총대퇴동맥을 통해 5-F sheath를 삽입하고 5-F 굽은 유도카테터 (Cobra, Cook, Indiana)를 이용하여 상장간막동맥(superior mesenteric artery, SMA)을 선택한 후 2-F 미세도관 (Progreat alpha, Terumo, Japan)과 0.014” 미세유도철사 (Transcend, Boston Scientific, Massachussets)를 이용하여 중간결장동맥으로 진입하고자 하였으나 실패함. 이에 Transcend의 끝을 양치기 지팡이 (Shephard’s Hook) 모양으로 만들어서 middle colic artery를 선택하는 데 성공하였음 (Fig 3). 이후 시행한 선택적 혈관조영술에서 vasa recta로부터의 조영제 유출을 확인함 (Fig 4). 그러나, middle colic artery가 결장연동맥(marginal artery)으로 변하면서 이루는 각이 또다시 급격하여 발생한 추가적인 마찰을 극복하기에는 SMA-middle colic artery의 back support가 불안정하여 microcatheter-wire의 후리부분이 고리(loop)를 만들면서 SMA의 원위부로 빠져나가는 현상이 발생하여 marginal artery로 진입하는 데 실패함. 이에 상기 언급한 marginal artery와 아케이드 (arcade)를 통한 연결이 있는 middle colic artery의 또다른 곁가지를 선택하여 혈관조영술을 시행하였으며 출혈 중인 vasa recta와 연결이 있는 것을 확인함 (Fig 5). Chikai V, GT single, Transcend microwire를 번갈아서 이용하여 연축이 있는 긴 구간을 통과하여 최종 말단 vasa recta에 미세도관을 진입시키는데 성공함. 이후 histoacryl (B-braun)과 ethiodized oil (Lipiodol, Guerbet, France)을 1:3의 비율로 혼합한 용액을 이용하여 성공적으로 초선택적 색전술을 시행하였음 (Fig 6).

뛰어난 물성과 작은 직경을 가진 미세도관 및 유도철사가 지속적으로 개발되면서 기존에는 불가능하던 수준의 매우 작은 원위부 혈관에 대한 초선택적 (superselective) 도관삽입 및 색전술이 가능해졌다. 하지만, 모혈관의 직경이 매우 크거나 목표 혈관이 기시하는 각도가 짧은 구간에서 급격한 경우 미세도관을 이용한 선택적 삽관이 어려운 경우가 있다. 복강동맥(celiac artery) 입구 협착 후 확장 (post stenotic dilatation) 부위에서 급격하게 기시하는 우횡경막하동맥(right inferior phrenic artery) 또는 좌위동맥(left gastric artery)의 삽관이 매우 어려운 경우는 간동맥화학색전술이나 위장 출혈에 대한 색전술 시도과정에서 흔하게 만나게 된다. 이에 대한 해결책으로 4-F 또는 5-F 유도도관(guiding catheter)에 추가적인 곁구멍(side-hole)을 만드는 방법이 제시되었다 (2-3). 한편 미세도관을 큰 모혈관 내에서 180도 거꾸로 향하게 만들어서 급격한 각도를 극복하는 turn-back 기법이 제시되기도 하였다 (4). 그러나, 이러한 방법들은 모혈관의 직경, 분지혈관의 각도, 방향, 기시거리 등에 따라 적용 가능성이 크게 달라지기 때문에 일반적으로 적용 가능하다고 할 수는 없다. 반면, 양치기 지팡이 기법 (Shephard’s Hook technique)은 일정 수준의 수련을 거친 후에는 매우 높은 성공율로 다양한 혈관에서 적용할 수 있는 장점이 있다. 이 기법은 모양을 만들 수 있는 (shapable) 대부분의 미세유도철사를 이용해서 적용 가능하지만, 정확한 모양의 형성이 가능하고 한번 만들어진 곡선이 잘 유지되며, 미세도관이 전진할 때 버티는 힘이 강해야 한다는 점에서 현존하는 유도철사 중에서는 Transcend가 가장 이상적이라고 할 수 있다. 본 증례의 경우 매우 굵은 SMA에서 middle colic artery가 매우 짧은 구간에서 180도의 각도를 보이면서 기시하기 때문에 통상적인 방법으로는 미세도관은 물론이고 유도철사의 진입도 어려웠으나, Shephard’s hook 기법을 이용하여 middle colic artery의 선택적 혈관조영술을 시행함으로써 해당 혈관의 분지가 출혈의 원인임을 확인할 수 있었다. 그러나, 결장의 허혈성 부작용의 발생 없이 출혈 병변을 색전하기 위해서는 vasa recta까지 미세도관을 진입시켜야 하는데, 본 증례의 경우 middle colic artery 기시부에서 back support가 부족하고 middle colic artery에서 marginal artery로 이어지는 부위가 큰 각도를 형성하고 있어서 더 이상의 전진이 불가능하였다. SMA는 소장 및 결장에 이르기까지 middle colic artery, jejual artery, ileocolic artery등을 분지하는데, 이들 각각은 서로 arcade를 이루면서 marginal artery를 형성하고 이로부터 vasa recta가 기시하여 장관 벽에 이르게 된다. 본 증례에서는 middle colic artery가 기시부에서 3개의 분지로 나누어졌다가 이들이 다시 acrade를 이루면서 marginal artery를 형성하였다. SMA 혈관조영술에서 조영제를 통해 보여지는 혈류는 주로 middle colic artery의 우측 분지를 통해 병변 부위를 향하는 것으로 보였지만, 좌측으로 기시하는 또 다른 분지도 결국은 같은 marginal artery로 이어졌다. 이 경로는 marginal artery로 전환되는 과정의 각도가 상대적으로 작다는 것이 처음 시도한 경로보다 유리하였지만, 더 가늘고 연축이 동반되어 있는 긴 경로였기 때문에 혈관과 미세도관 사이에 큰 마찰이 작용하였고 middle colic artery 기시부의 back support가 좋지 못하다는 점은 마찬가지여서 guidewire를 이용한 출혈 vasa recta로의 진입 과정에 어려움이 있었지만, Chikai V, GT sing le, Transcend의 특장점을 번갈아가면서 활용해서 vasa recta에 도달할 수 있었다. Chikai V는 구불구불한 혈관에서 미세도관이 따라가지 않은 상태에서도 먼 거리까지 전진하는 능력이 뛰어나서 불리한 back support를 극복하는 데 도움이 된다. GT는 경로상 존재하는 큰 꺽임 각도에도 불구하고 torque가 잘 전달되어서 원하는 arcade 및 vasa recta를 선택하는데 유리하다. 인터벤션 시술의 임상적 역할과 효능에 대한 기대가 증가함에 따라서 더욱 극단적으로 어려운 혈관을 선택해야 하는 경우가 많아지고 있다. Shephard hook과 같은 특수 기법과 다양한 물리적 성질을 가진 미세도관 및 유도철사들은 본 증례와 같이 불리한 혈관 해부학을 극복하는 데에 큰 도움이 될 수 있다.

1. Baek JH, Chung JW, .. KJR. 2. Miyayama S, Matsui O, Akakura Y, et al. Use of a catheter with a large side hole for selective catheterization of the inferior phrenic artery. J Vasc Interv Radiol 2001;12:497-499 3. Won JH, Park SI, Park KJ, Oh YJ, Hwang SC. Microcatheter placement through a side hole created in a 5-F catheter into proximal subclavian arterial branches causing hemoptysis. J Vasc Interv Radiol 2004;15:881-884 4. Kiyosue H, Matsumoto S, Hori Y, Okahara M, Sagara Y, Mori H. Turn-back technique with use of a shaped microcatheter for superselective catheterization of arteries originating at acute angles. J Vasc Interv Radiol 2004;15:641-643

A contrast enhanced CT scan shows slit like extravasation of the contrast media at the lower part of the abscess cavity between the stomach and the pancreas.

SMA angiography revealed active bleeding from a vasa recta (arrow) which was a branch of middle colic artery (arrowheads). Note the large diameter of SMA and an acute angle between SMA and middle colic artery.

(A) The Tip of Transcend wire was shaped like a hook of shepherd in SMA. (B) The reversed tip was engaged tightly into middle colic artery. (C, D) While maintaining the position and shape of the wire, Progreat catheter was advanced along the wire into middle colic artery.

Selective angiography at middle colic artery showed steep course of the marginal artery as well as the extravasation of contrast media (arrow) from a vasa recta arising from the marginal artery.

Another branch of middle colic artery formed an arcade with the main branch. Its selective angiography confirmed that there was a route to the bleeding vasa recta despite its small diameter and multifocal spasm.

The bleeding vasa recta was successfully embolized with histoacryl and Lipiodol mixture (1:3).