Massive hemoptysis, Pulmonary Tuberculosis, Rasmussen aneurysm, pulmonary angiography

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내원 이틀 전에 발생한 두 차례의 대량 객혈로 외부 병원 내원하여 폐결핵 진단받은 환자로, 이후로도 혈액흔적가래가 지속되어 색전술 등의 추가 치료 필요하여 내원하였다. 내원 당시 활력징후는 안정된 상태였다.

Rasmussen aneurysm

본원에서 시행한 조영증강 흉부 CT에서 오른 허파와 왼 허파 위엽의 기관지주위로 다발성 결절과 공동이 있었으며, 특히 오른허파 위엽 앞구역과 중간엽에 걸쳐서 약 6cm 크기의 공동이 관찰되었다(Fig. 1).

우측 대퇴동맥을 천자하여 5F sheath(Terumo, Tokyo, Japan)를 삽입하고 5F Cobra catheter(Cook, Bloomington, USA)를 이용한 선택적 혈관조영술에서 오른 기관지동맥, 네 번째와 다섯 번째 갈비사이동맥은 굵어져 있었으며 오른 허파에 과혈관성 병터가 보였다. 동축기법으로 2.0F microcatheter(Progreat, Terumo, Tokyo, Japan)와 0.014-inch guidewire(Boston scientific, Natick, USA)를 이용하여 355-500um PVA입자(Boston Scientific, Natick, USA), N-butyl 2-cyanoacrylate(Histoacryl, B. Braun, Mesungen, Germany)와 리피오돌의 1:3 혼합액을 이용하여 색전술을 시행하였다. 오른 쇄골밑동맥조영술에서도 여러 분지를 통한 오른 허파 위엽에 과혈관성 병터와 폐순환 단락이 있어 오른 가쪽가슴동맥과 오른 속가슴동맥을 PVA입자와 5개의 미세코일(3mm x 2cm 1개, 4mm x 4cm 2개, 5mm x 5cm 2개, Tornado, Cook, Bloomington, USA)로 색전술을 시행하였다. 색전술 후 5F pigtail catheter(Cook, Bloomington, USA)를 이용한 흉부대동맥조영술에서 오른 허파 위엽의 과혈관성 병터는 대부분 소실되었고, 오른 기관지동맥과 갈비사이동맥의 혈류 또한 거의 차단되었다. 색전술 후 이틀 동안 소량의 객혈 지속된다 하여 CT를 자세히 검토한 결과 오른 허파의 6cm 크기 공동 내부에 폐동맥과 연결되어 보이는 약 3mm 크기의 조영증강되는 병변이 있어 Rasmussen aneurysm이 의심되었다(Fig. 2A, B). 오른 속목정맥을 통해 9F TIPS sheath(Cook, Bloomington, USA)를 삽입한 후 5F pigtail catheter로 폐동맥조영술을 시행하여 이에 삼차원 영상으로 재구성 하였다(Fig. 3A). 오른중간엽의 폐동맥 분지에 Rasmussen aneurysm이 확인되었고 2.0F microcatheter(Progreat, Terumo, Tokyo, Japan)와 0.014-inch guidewire(Boston scientific, Natick, USA)으로 폐동맥을 초선택하였다(Fig. 3B). 조영제로 확인하는 순간 공동내부가 채워지면서 환자는 객혈을 하였으며, 미세코일(4mm x 4cm 5개, 5mm x 5cm 1개, 10mm x 10개, Tornado & Nester, Cook, Bloomington, USA)을 이용하여 색전술을 시행하였다. 색전술 후 Rasmussen aneurysm은 더 이상 보이지 않았고(Fig. 4) 환자는 객혈이 멈추었으며 항결핵 치료후 퇴원하였다.

폐동맥에 생긴 거짓동맥류는 도관에 의한 손상, 폐종양, 폐혈색전증, 폐농양, 기관지확장증, 결핵 등에 의해 생길 수 있다. Rasmussen aneurysm은 결핵에 의한 폐동맥의 국소적인 염증반응으로 공동내부로 혈관이 이탈되면서 생긴 거짓동맥류이다. 발생빈도는 정확하게 알려져 있지는 않았으나, 문헌에 따라 4%~14%까지 보고되고 있으며, 종종 치명적인 대량 객혈을 일으키기도 한다. 거짓동맥류는 전신동맥-폐동맥 문합으로 인한 폐동맥 분지 내에서의 혈류의 역전으로 폐동맥 조영술보다는 전신 동맥조영술을 통해 더 쉽게 발견되는 경우가 많다. 일반적인 치료방법으로는 동맥류를 공급하는 폐동맥분지를 미세코일로 막거나 동맥류 자체를 막는 방법이 있으며 두 가지 모두 효과적이다. 대부분 결핵환자에서의 객혈은 기관지동맥이나 non bronchial systemic collateral artery가 원인이 되는 경우가 많으며 80%에서는 성공적인 지혈효과를 보인다. 하지만 이러한 기관지동맥 색전술 후에도 객혈이 지속된다면 Rasmussen aneurysm의 가능성을 의심해서 폐동맥조영술을 반드시 고려해봐야겠다. 본 증례에서도 기관지동맥색전술을 시술 후에도 객혈이 지속되어 Rasmussen aneurysm을 미세코일을 이용하여 성공적으로 치료하였다.

1. Sbano H, Mitchell AW, Ind PW, Jackson JE. Peripheral pulmonary artery pseudoaneurysms and massive hemoptysis. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:1253- 1259. 2. Sanyika C, Corr P, Royston D, Blyth DF. Pulmonary angiography and embolization for severe hemoptysis due to cavitary pulmonary tuberculosis. Cardiovasc Intervent Radiol. 1999;22:457-460. 3. Santelli ED, Katz DS, Goldschmidt AM, Thomas HA. Embolization of multiple Rasmussen aneurysms as a treatment of hemoptysis. Radiology. 1994;193:396-398.

The axial CT scan shows 6 cm extent cavitary lesion in right middle lobe and right upper lobe anterior segment.

The enhanced axial(A) and coronal(B) CT scan shows suspicious tiny enhancing lesion at the inferior aspect of cavitary lesion, suggestive of Rasmussen aneurysm

The enhanced axial(A) and coronal(B) CT scan shows suspicious tiny enhancing lesion at the inferior aspect of cavitary lesion, suggestive of Rasmussen aneurysm

3D reconstructed(A) image and selective angiography(B) show small saccular aneurysm in the right lateral segmental artery branch

3D reconstructed(A) image and selective angiography(B) show small saccular aneurysm in the right lateral segmental artery branch

Final angiography after coil embolization, demonstrates non-visualization of the Rasmussen aneurysm