Arterio-biliary fistula, embolization, liver biopsy

75세 / 남자

알코올성 간경화 환자로 우연히 발견된 간 종괴에 대해 11일전 경피적 간생검을 시행 받았으며, 갑작스런 상복부 통증으로 응급실에 내원하였다. 내원 당시 혈압은 75/50 mmHg, 맥박수 103 회로 생체 징후가 불안정하였으며 혈색소 7.8 g/dL 로 측정되었다.

Arterio-biliary fistula caused by percutaneous liver biopsy

복부 전산화 단층촬영을 시행하였고, 조영 증강 전 영상에서 담낭, 담관, 십이지장이 고밀도의 혈종으로 채워져 있고, 조영 증강 후 영상에서 간내담관, 간외담관, 십이지장을 따라 조영제의 누출이 보였다 (Fig. 1).

우측 대퇴동맥을 천자하여 5F 혈관초 (Terumo, Tokyo, Japan) 를 삽입하였다. 5F RH 카테터 (Cook, Bloomington, IN, USA) 를 이용하여 총간동맥 (common hepatic artery) 에서 혈관조영술을 시행하였고 간우엽의 동맥에서부터 담관으로의 조영제 유출을 확인하였다 (Fig. 2). 5F 카테터 내부로 2.2 F 미세도관 (Progreat; Terumo, Tokyo, Japan) 을 삽입하여 우측 앞위 구역을 담당하는 간동맥을 선택하여 시행한 혈관조영술상에서 간동맥과 담관 사이에 누공을 보이는 동맥 분지를 확인하였다 (Fig 3). 해당 간동맥 분지를 초선택한 후 미세코일 (Tornado, 3mm-2cm 1EA, Cook, Bloomington, IN, USA) 과 n-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA;Histoacryl, B. Braun, Melsungen, Germany) 및 요오드화 오일 (Lipiodol Ultra-Fluid, Guerbet, Paris, France) 의 1:2 혼합액 1.5cc 를 주사하여 색전술을 시행하였다 (Fig 4). 색전술 후 시행한 혈관조영술에서 치료한 부위에 더 이상 간동맥-담관 누공은 보이지 않았으며, 다른 혈관 병변은 관찰되지 않았다 (Fig 5).

동맥-담관 누공은 매우 드물지만 생명을 위협할 수 있을 정도의 심각한 혈담즙증을 일으킬 수 있다. 다양한 원인에 의해 발생할 수 있으며, 흔한 원인으로는 간생검, 경피적 담즙배액술 등이 있고 , 그 외에도 간동맥화학색전술, 항암화학방사선요법, 경경정맥 간내 문맥간정맥 단락술, 간담췌 수술 등이 원인으로 보고된 바 있다. 대부분 의인성 손상에 의한 것으로 간동맥으로부터의 압력이 높은 혈류가 담관으로 단락이 발생하면서 생기게 된다. 동맥-담관 누공은 황달, 상복부 통증, 상부위장관 출혈 (토혈, 흑색변) 등으로 나타난다. 본 증례에서는 갑작스런 복통과 불안정한 생체 징후를 보였지만, 혈담즙증을 의심할 만한 직접적인 임상 증상 및 징후는 보이지 않았다. 동맥-담관 누공은 대량 혈담즙증을 일으킬 수 있기 때문에 조기발견 및 즉각적인 치료가 매우 중요하다. 혈관을 통한 인터벤션 시술은 수술적 치료에 비하여 비침습적이고, 높은 치료 성공률 및 낮은 합병률을 보이고 있어 일차적인 치료법으로 고려되어야 한다. 이전 보고에 의하면 대부분의 동맥-담관 누공은 간동맥 혹은 담낭동맥의 가성동맥류가 원인으로 알려져 있다. 누공을 일으킨 동맥이 비교적 원위부의 작은 혈관이라면 미세카테터를 이용하여 해당 동맥을 초선택한 후 gelfoam, polyvinyl alcohol particle, n-butyl-2-cyanoacrylate, 코일 등을 이용하여 색전술을 시행할 수 있다. 비교적 큰 동맥에서 간외담관과의 누공이 있는 경우라면 스텐트 그라프트 삽입을 고려해 보거나 누공이 있는 부위의 근위부 및 원위부를 코일 등을 이용하여 기계적 색전술을 시행해 볼 수 있겠다.

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Contrast-enhanced coronal CT scan shows hematoma (arrows) in the gallbladder and contrast leakage (arrowheads) in the extrahepatic duct and duodenum.

Digital subtraction angiography of common hepatic artery shows extravasation (arrows) of the contrast media into the intrahepatic bile duct.

Selective angiography of right anterior segmental hepatic artery with a microcatheter shows a fistula between the branch (arrow) of hepatic artery and the adjacent bile duct (arrowheads).

The hepatic artery causing the fistula was embolized with a coil and NBCA (1:2 mixture with lipiodol).

Digital subtraction angiography obtained after successful embolization shows occlusion of the arterio-biliary fistula.