기관지동맥 색전술 (Bronchial artery embolization), 폐이식 (Lung transplantation)

35세 / 여자

림프관평활근종증(Lymphangioleiomyomatosis)진단 하에 2011년 7월 양측 폐이식시행 받은 환자로 운동시 심해지는 호흡곤란을 주소로 입원치료 하던 중 소주 1/3컵 분량의 객혈반복되어 발생하였다. 기관지내시경상 우측 중간엽 기관지에서 출혈 확인되어 기관지동맥 색전술 계획하였다. 우측 내흉동맥촬영술에서 구불구불해지고 비대해진 우측 기관지동맥 관찰되어 Polyvinyl alcohol (PVA) particle을 이용해 색전술 시행하였다. 시술 후 환자는 특이 합병증 없었고 객혈이 성공적으로 멈추었으며 재원기간 중 재발하지 않았다.

객혈(Hemoptysis)

혈관촬영술로 가슴대동맥촬영술, 양측 쇄골하동맥 촬영술, 양측 내흉동맥촬영술, 우측아래횡격막촬영술 시행하였다. 우측 내흉동맥촬영술(Fig. 1)상 비후된 우측 기관지동맥이 우측 내흉동맥으로부터 기시하고 있으며, 우측 내흉동맥과 이식폐의 기관지동맥을 문합한 것으로 생각되었다. 그리고 이로부터 공급되는 과혈관성병터가 우측 폐의 하부에서 관찰되었다. 좌측 내흉동맥촬영술 (F i g. 2)에서 좌측 기관지동맥이 기시하는 것을 확인하였으나 출혈과 관련 없는 정상혈관으로 생각되었다. 우측 기관지동맥의 분지를 선택 후 PVA particle을 이용해 성공적으로 색전술 시행하였다.

초음파 유도하에 우측 대퇴 동맥을 천자하여 5F sheath를 삽입하였다. 5F pig-tail catheter, 5F angle non-tapered catheter, 5F Yashiro catheter를 이용하여 흉부대동맥촬영술, 양측 쇄골하동맥촬영술, 양측 내흉동맥촬영술, 우측 아래횡격막동맥촬영술 시행하였다. 5Fr cathter를 이용하여 우측내흉동맥을 선택한 후 비후된 우측 기관지 동맥을 2.0Fr microcatheter (Progreat, Terumo, Tokyo, Japan)로 선택하여 PVA particle (Contour, Boston Scientific, Natick, MA, USA)을 이용해 색전술 시행하였다.

기관지동맥 색전술은 객혈 환자에서 비침습적인 방법으로 빠르고 효과적으로 출혈을 멈추게 하는 치료로 점차 그 중요성이 증가되어 왔으며 대량객혈에서 일차치료로 고려된다. 기관지동맥 색전술은 기관지동맥의 해부학적 변이 및 다양한 주행경로에 대해 이해가 필요하다. Cauldwell 등에 따르면 기관지동맥은 가장 흔하게 네가지의 분지 패턴을 보이는 것으로 알려져 있는데, 40.6%의 경우에서 가슴대동맥에서 나온 갈비사이 기관지줄기로부터 한 개의 우측기관지동맥이 분지하고, 가슴대동맥에서 바로 두 개의 좌측기관지동맥이 분지한다. 이 증례의 환자는 폐이식을 받은 과거력이 있는 환자로 기관지동맥이 전형적인 분지패턴을 보이지 않았고 내흉동맥으로부터 연결되어 있는 것을 확인할 수 있었다. 수술기록을 확인할 수는 없었으나 이는 폐이식수술시 이식 폐의 양측 기관지동맥과 환자의 양측 내흉동맥을 수술적으로 문합을 시행한 것으로 생각된다. 과거에는 폐이식 수술시 기관지동맥을 희생하고 문합하지 않는 것이 일반적이었으나 현재는 기관지대동맥혈관재생 (Bronchial artery revascularization)을 시행하는 것이 기관지의 치유를 향상시키고 이식 후 폐감염의 빈도를 낮추며 이식수혜자의 단기 및 중기 생존률을 높이고 만성거부반응의 하나인 기관지폐색증(Bronchiolitis obliterans)의 발생을 늦춘다는 것이 밝혀져 폐이식수술시 기관지동맥혈관재생을 시행하는 것이 권고되고 있다. 이식기증자의 기관지동맥이 분지해 나오는 가슴대동맥을 폐와 함께 보존하여, 가슴대동맥에서 기관지동맥이 분지해나오는 구멍 (orifice)를 이식수혜자의 내측흉곽동맥과 문합하는 것이 현재 일반적으로 시행되고 있는 기관지대동맥혈관재생 방법이다. 객혈을 주소로 내원한 폐이식 환자에서 기관지동맥색전술을 시행할 때에 폐이식시의 기관지동맥혈관재생술의 가능성을 염두에 두고 수술기록을 참고하는 것이 시술하는데 도움이 될 수 있겠다. 그러나 폐이식 후 기관지동맥 색전술을 시행한 이전의 보고들을 보면 기관지동맥혈관재생술을 시행하지 않았음에도 기관지동맥이 재생되어 객혈의 원인이 된 경우 particle을 이용하여 색전술을 시행한 경우가 있다. 이런 경우는 재개통된 기관지동맥이 어느 혈관으로부터 공급받는지를 예측하기가 어려우므로 시술 전 CT를 자세히 보고 기관지동맥의 주행을 파악한 후 시술하는게 필요하겠다.

1. Chun JY, Morgan R, Belli AM R a d i o l o g i c a l M a n a g e m e n t o f H e m o p t y s i s : A ComprehensiveReview of Diagnostic Imaging and Bronchial ArterialEmbolization. Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33:240–250 2. Lorenz J, Sheth D, Patel J Bronchial Artery Embolization. Semin Intervent Radiol 2012;29:155–160 3. Cauldwell EW, Siekert RG, Lininger RE, et al. The bronchial arteries: an anatomic study of 150 human cadavers. Surg Gynecol Obstet 1948;86:395-412 4. Pettersson GB, Yun JJ, Nørgaard MA B r o n c h i a l a r t e r y r e v a s c u l a r i z a t i o n i n l u n g transplantation:techniques, experience, and outcomes. Curr Opin Organ Tran 2010,15:572–577 5. Pettersson GB, Karam K,Thuita L, et al. Comparative study of bronchial artery revascularization inlung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;146:894-900 6. Nicollsa MR, Zamora MR Bronchial blood supply after lung transplantation withoutbronchial artery revascularization. Curr Opin Organ Tran 2010;15(5):563–567 7. Schoenberger JA, Darcy MD Bronchial artery embolization for hemoptysis in a lung transplant recipient. J Vasc Interv Radiol 1995;6:354-356 8. Carisen J, Svendsen UG, Efsen F,Pettersson G Treatment of massive haemoptysis with microcoil embolization after en bloc double-lung transplantation with bronchial artery revascularization. Eur Respir J 1997;10:492-493

Right internal mammary arteriogram. Ill-defined hypervascular lesion in right lower lung field was supplied by hypertrophied tortuous right bronchial artery, suggesting anastomosis was done between right bronchial artery and right internal mammary artery.

Left internal mammary arteriogram. Left bronchial artery also originated from left internal mammary artery.