Alcohol ablation Bile ducts, obstruction Sclerotherapy

55세/여자

우측 중뇌동맥 동맥류 파열로 수술치료 중인 환자로서, 1년 전 건강검진 복부 초음파 검사에서 우연히 간낭종이 발견되었으나 증상없이 지내오다가 10일 전부터 황달이 나타나 이에 대한 검사를 시작함. 환자는 Left hemiplegia 상태였고, Total bilirubin과 Direct bilirubin이 각각 7.1과 3.6 mg/dl이었음.

A large simple hepatic cyst causing extrahepatic bile duct obstruction

복부 CT상 장경이 9 cm에 달하는 큰 간낭종이 간우엽의 앞쪽에 위치하고 있고, 간내 담도들이 전반적으로 확장되어 있으며, 이 큰 간낭종은 간문 부위에서 인접한 양측 담도들을 누르고 있다 (Fig. 1). 내시경적 역행성 담도조영에서 간외담도의 전방 측면에 심한 편심의(eccentric) extrinsic indentation을 보이고, Cystic duct가 그 중심부에 부착 (insertion)하고 있다. Extrinsic indentation을 중심으로 아래 쪽의 간외담도는 정상인 반면, 위쪽의 간내담도는 전반적으로 확장되어 있다 (Fig. 2). 21 G Chiba침을 사용한 경피적 흡입술로 cystic fluid를 일부 제거한 후 촬영한 담도조영 사진에서 간외담도의 심한 eccentric indentation이 많이 완화되었다 (Fig. 3). Cystic fluid는 clear translucent하였고 거의 다 흡입하였을 때 총량이 410 ml이었다. 세포검사에서 악성세포는 발견되지 않았다. 경피적흡입술을 시행한 지 6일 후 초음파 검사에서 간낭종에는 다시 액체가 고였고, 그 안에는 echogenic mass가 있는데 (Fig. 4), 이는 아마도 기존에 시행한 경피 적 흡입술로 인해 발생한 혈종으로 추정하였다. 그리고 알코올 경화요법을 시행하였다. 간낭종의 경피적 알코올 경화요법 후 9일까지 계속 유지해 오던 ENBD tube를 통해 얻은 담도조영 사진에서 간낭종으로 인한 Extrinsic indentation이 완전히 사라지고 간내 담도도 정상으로 돌아오고 있다(Fig. 5). 간낭종의 경피적 알코올 경화요법 후 7주에 시행한 복부 CT에서 간낭종이 매 우 작아져서 인접한 간의 표면이 함몰되어 있고, 간내담도는 미미한 확장소견만 보인다(Fig. 6).

21 G Chiba침을 사용, 초음파 유도 하에 간낭종을 경피적으로 천자한 후, 0.018 in Hair wire를 Chiba침 내로 삽입, 간낭종 내에 충분히 깊숙하게 위치한 것을 X-선 투시 장치로 확인하고, 21 G Chiba침을 제거한 후 삽입되어 있는 0.018 in Hair wire를 따라 6 Fr Neff introducing set를 간낭종 내로 삽입하였다. Neff introducing set의 inner cannula와 metallic stiffner를 제거한 후 0.035 in 유도철선을 Neff introducing sheath 내로 삽입, 충분한 길이가 낭종 내에 원을 그리며 위치하게 하였다. 0.035 in 유도철선을 남기고 Sheath와 Hair wire를 제거한 후, 8.5 Fr pigtail drainage catheter를 유도철선을 따라 낭종 내로 삽입하였다. Cystic fluid는 어두운 갈색이었고, 전부 배액 하였을 때 200 ml 이었다. 총량의 25%인 조영제 50 ml를 간낭종 내로 주입하여 X-선 투시에서 조영제의 누출이 없는 것을 확인한 후, Absolute alcohol 50 ml를 Supine, Both decubitus position에서 각각 주입하고 5분씩 기다렸다가 배액해 주었 다. Absolute alcohol injection을 각 position마다 한번 더 반복하였다. 환자의 vital sign의 변화는 없었다.

단순 간낭종이 증상을 일으키는 경우는 그 발생 수에 비하면 상당히 적다. 증상을 일으키는 대부분의 이유는 간낭종이 커져 주변 구조물을 압박하기 때문이다. 증상으로는 복통, 폐쇄성 황달, Budd-Chiari syndrome, 간문맥고혈압 등이 있다. 그 외에 증상을 일으킬 수 있는 간낭종 자체의 원 인으로는 낭종의 torsion, 낭종내 출혈, 파열, 감염 등이 있을 수 있다. Absolute alcohol의 주입량은 total cystic fluid양의 25% 를 주되, 20-30분간 낭종 내에 머물게 한다. Absolute alcohol을 낭종 내의 표면의 세포에 고르게 접촉시키기 위해 환자를 좌우 측면으로 구르게 해주면 도움이 된다. 이 증례는 단순 간낭종이 커져 간외 담도를 압박하여 폐쇄성 황달 증상을 나타나게 한 비교적 드믄 예로서, 간낭종의 경피적 흡입술과 동시에 시행한 역행성 담도조영상에서 폐쇄성 황달의 원인을 잘 알 수 있고, CT 추적검사에서 경피적 경화요법의 효과를 잘 보여준 증례이므로 보고하는 바이다.

1. Zgraggen K, Metzger A, Klaiber C. Symptomatic simple liver cysts of the liver-treatment by laparoscopic surgery. Surg Endosc 1991;5:224-226 2. Edwards JD, Eckhauser FE, Knol JA. Optimizing surgical management of symptomatic solitary hepatic cysts. Am Surg 1987;53:510-514

A large 9 cm sized hepatic cyst is noted in the anterior segment of R lobe. Both intrahepatic bile ducts are diffusely dilated and their hilar portions are indented by the hepatic cyst.

In endoscopic retrograde cholangiogram, an eccentric indentation by the cystic mass is demonstrated along the anterolateral aspect of the extrahepatic bile duct at the level of insertion of cystic duct.

After percutaneous aspiration of the hepatic cyst by a 21G needle, relief of the extrinsic indentation of extrahepatic bile duct is recognized in the cholangiograms opacified through ENBD tube.

6 days after percutaneous aspiration of the cystic mass, re-accumulation of the cystic fluid is noted on the ultrasonogram. A large echogenic mass is seen in the dependent portion of the cyst, which may be a blood clot developed during the previous aspiration procedure.

A 8.5 Fr pigtail drainage catheter is inserted in the cyst, then percutanous sclerotherapy using absolute alcohol followed. An ovoid filling defect within the cyst may represent the blood clot. ENBD tube has been kept.

In the cholangiogram of 9 days after percutaneous alcohol ablation, the eccentric indentation of the extrahepatic bile duct by the cystic mass has been disappeared along with much decrease of the dilatation of intrahepatic bile ducts.

CT of the liver, 7 weeks after percutaneous alcohol ablation of the cystic mass, shows much regression of the size of the hepatic cyst with retracted adjacent liver margin. Minimal intrahepatic bile duct dilatations are seen.