Horseshoe kidney, renal cell carcinoma, embolization

61세 / 여자

외부 병원에서 건강검진을 위해 시행한 복부 초음파에서 신세포암이 의심되는 종괴로 내원하였고, 수술 전 색전술이 의뢰되었음.

신세포암, 투명세포형

전산화단층촬영에서 양측 콩팥은 아래극이 붙어 있는 형태의 말굽콩팥이며, 협부(isthmus)와 인접한 왼콩팥의 주로 앞쪽으로 돌출된 5.8x5.3x4.6㎝ 크기의 종괴가 있음. 이 종괴는 조영증강시 동맥기에서 내부의 불균일한 조영증강과 지연성 씻김을 보여 영상소견으로는 신세포암이 가장 의심됨. 이 전산화단층촬영에서 4개의 콩팥동맥과 2개의 콩팥정맥이 보이고 있었으며 정맥 내부에 종양으로 인한 혈전은 없었음. 주변으로 커져있는 림프절은 보이지 않았고, 원격전이의 증거도 없었음(Fig. 1A–B).

우측 총넙다리동맥을 천자하여 5 Fr 크기의 도관을 삽입하고 0.035 inch guidewire (Terumo, Tokyo, Japan)와 5 Fr pigtail catheter (Cordis corporation, M iam i, USA)를 이용하여 콩팥동맥이 기시하는 복부대동맥에서 혈관조영술을 시행하였을 때 말굽콩팥과 왼쪽 협부의 고혈관성 종양 조영이 보임. 이 말굽콩팥에는 좌측 두 개, 우측 세 개의 콩팥동맥이 있으며, 협부는 왼총장골동맥과 하장간막동맥의 분지들에 의해 혈액 공급을 받고 있음. 협부에 있는 종양에는 하장간막동맥에서 나오는 두 개의 동맥가지와 , 왼총장골동맥에서 분지하는 한 개의 동맥가지가 공급혈관으로 보이고 있음(Fig. 2). 이어 5 Fr RH catheter (Cook, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 하장간막동맥에서 혈관조영술을 시행하였을 때 두 개의 종양 공급혈관이 있음. 2.0 Fr microcatheter (Progreat, Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 종양 공급혈관임을 확인한 후 각각에 polyvinyl alcohol particle (Contour 45–150㎛, Boston Scientific, Natick, USA)과 한 개씩의 3㎜ microcoil (Tornade, Cook, Bloomington, IN, USA)을 이용하여 색전하였음(Fig. 3). RH catheter로 여섯 개의 콩팥동맥 각각을 선택하여 혈관조영술을 시행하였을 때 종양 공급 혈관은 보이지 않았음. 이후 5 Fr Davis catheter (Cook, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 왼총요골동맥에서 나오는 종양 공급혈관을 선택하여 6㎜–20㎝ size microcoil (Interlock, Boston Scientific, Natick, USA) 한 개와 6㎜ microcoil (Tornado, Cook, Bloomington, IN, USA) 두 개로 색전함(Fig. 4). 이후 복부대동맥 조영술에서 종양 조영은 더 이상 보이지 않았음(Fig. 5).

환자 색전술을 시행한 직후 부분콩팥절제술을 시행 받았으며 수술 도중 콩팥정맥 손상으로 인한 1000cc정도의 출혈을 제외하고는 합병증이나 후유증 없이 수술 10일 후에 퇴원함. 병리학적 병기 T1bNx의 투명세포형 신세포암으로 확진 되었음. 3개월 후 환자 호소하는 증상 없고, 추적 전산화단층촬영에서 수술 후 이상소견은 보이지 않고(Fig. 6) 재발 및 전이의 증거 없음.

말굽콩팥은 콩팥 융합의 가장 흔한 형태로 알려져 있으며(1, 3), 양쪽 콩팥이 몸의 중앙선을 지나는 조직성 또는 섬유성 협부에 의해 각각의 하극이 연결되어 수직으로 누워 있는 형태로 되어 있다(3). 말굽콩팥에 발생하는 악성 종양의 대부분은 신세포암이지만(2) 이행세포암, 편평세포암, W i lm s 종양, 림프종, 카르시노이드 종양과 육종도(4, 5) 보고된다. 말굽콩팥에서 신세포암의 발생빈도가 정상적인 콩팥에 비해 더 높지는 않지만, 이행세포암은 발생 빈도가 상대적으로 높은데 이것은 만성 요로감염 때문으로 생각된다(4). 말굽콩팥의 혈액 공급은 매우 다양하여(3), 30%에서는 각각의 콩팥에 대해 하나의 콩팥동맥으로 구성되지만(6) 나머지는 비전형적으로 일측 또는 양측 콩팥에 두 개 또는 세 개의 콩팥동맥에 의해 혈액 공급을 받을 수 있다(3). 특히 협부와 그와 인접한 콩팥 실질은 콩팥동맥에서 분지를 받기도 하지만, 대동맥에서 직접 발생하는 동맥 공급을 받을 수 있고(3), 드물지 않게는 하장간막동맥이나 총장골동맥, 외장골동맥, 또는 천골 동맥의 분지에서 의해서도 공급을 받는다. 본 증례의 경우 말굽콩팥 협부에 생긴 신세포암이 대동맥에서 기시하는 콩팥 동맥의 공급 없이, 하장간막동맥과 왼총장골동맥에 의해서 동맥 공급을 받고 있었다. 말굽콩팥에서의 비전형적인 혈관 공급은 중요한 해부학적 특징의 하나이며, 이러한 혈관 공급 영역은 수술 부위에 따라 쉽게 예측되지 않으므로 혈관조영술은 영상의학적 인터벤션 치료나 수술적 치료를 위한 필수적인 검사이다. 특히, 부분신절제술 전 콩팥동맥 색전술은 콩팥 기능을 최대한 보존하면서도 악성 종양은 근치적으로 제거해야 할 때 중요하다. 신세포암종에 대해 콩팥절제술은 표준 치료이지만(8), 말굽콩팥에 생긴 악성 종양의 경우 , 부분신절제술이 시행되기 때문에 비전형적인 동맥과 신우 등의 해부학적인 요소에 대한 주의가 필수적이다. 수술 전 선택적 콩팥동맥 색전술은 수술 도중 과도한 출혈 합병증을 예방하는 데 도움이 되고, 정상 콩팥조직의 기능을 최대한으로 보존 가능하게 하며, 때로는 색전으로 인한 경색으로 종양의 위치를 쉽게 검출 할 수 있게 해서 간단한 종양 적출도 가능하게 한다. 결론적으로, 말굽콩팥에서 생긴 신세포암에서, 수술 전 콩팥동맥 색전술은 기능 또는 장기 보존 수술을 용이하게 할 수 있는 효과적인 도구가 될 수 있다.

1. Kim TH. Renal Cell Carcinoma in a Horseshoe Kidney and Preoperative Superselective Renal Artery Embolization: A Case Report. Korean J Radiol 2005;6:200–2003 2. Campbell MF. Anomalies of the kidney. In: Campbell MF, Harrison JH. Urology. 3rd ed. vol 2. Philadelphia: WB Saunders 1970:1447–1452 3. Schubert RA, Soldner J, Steiner J, Schubert J, Kaiser WA. Bilateral renal cell carcinoma in a horseshoe kidney: preoperative assessment with MRI and digital subtraction angiography. Eur Radiol 1998;8:1694–1697 4. Stuart BB. Anomalies of the upper urinary tract. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJCampbell's urology. 8th ed. vol 3. Philadelphia: WB Saunders 2002:1885–1924 5. Buntley D. Malignancy associated with horseshoe kidney Urology 1976;8:146–148 6. Hellstrom P, Ottelin J, Siniluoto T, Paivansalo M, Kyllonen AP. Renal cell carcinoma in horseshoe kidney associated with Turner syndrome and caval extension. Urology 1989;34:46–48 7. Glen JF. Analysis of 51 patients with horseshoe kidney. N Engl J Med 1959;261:684 8. Boatman DL, Cornell SH, Kolln CP. The arterial supply of horseshoe kidneys. AJR Am J Roentgenol 1971;113:447– 451 9. Jansen WB, Bogdanowicz JF, Welling L. Surgical treatment of renal cell carcinoma in a horseshoe-shaped kidney concomitant with an aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22:280–281

Preoperative axial and coronal CT scans reveal a horseshoe kidney with a 6-cm well demarcated exophytic enhancing mass close to the isthmus in the left part.

Preoperative axial and coronal CT scans reveal a horseshoe kidney with a 6-cm well demarcated exophytic enhancing mass close to the isthmus in the left part.

Digital subtraction angiography of the abdominal aorta shows the horseshoe kidney was fed by nine-vessel supply that consist of two right, three left renal arteries (black arrows), two aberrant vessels originating from the left common iliac artery (white arrows), which entered right side of isthmus, and two additional vessels to the left portion of the isthmus that originated from the inferior mesenteric artery (curved arrows).

Digital subtraction angiography of the inferior mesenteric artery demonstrates hypervascular tumor staining that was supplied by the two branches of the inferior mesenteric artery. The tumor feeding vessels were superselectively catheterized with the use of a 2.0 Fr microcatheter, and then it was embolized with Contour 45-150㎛ and two 3mm microcoils.

Digital subtraction angiography of the branch of left common iliac artery demonstrates hypervascular tumor staining. The tumor feeding vessel was catheterized with the use of a 5 Fr catheter, and then it was embolized with a 6㎜-20㎝ Interlock and two 6mm microcoils.

Postembolization spot image and aortic angiography showed successful segmental embolization of the renal hypervascular tumor without residual tumor staining.

A follow-up CT scan 106 days after surgery shows the parenchymal defect.