Kidney, Nephrectomy, embolization, therapeutic

75세 / 남자

15년전에 rectal cancer로 Hartman’s operation, left colectomy and LLQ colostomy 수술 시행 받은 환자로 좌, 우 결장에 재발성 종양 및 좌측 요관의 종양침범으로 2nd Hartman’s operation, right colectomy 및 cololostomy, ureteral resection and re-anastomosis 를 시행 받았다. 환자는 수술 3개월 후 항문을 통하여 혈변과 소변이 누출되었다.

Ureterocolonic l fistula

복부 CT 영상에서 colostomy 의 distal stump 로부터 종양의 재발 및 좌측 요관을 포함한 주변 구조물의 침범이 확인 되었다. 일차 좌측 신동맥 색전술 30일 후 증상이 재발하였고, 좌측 신장의 내측으로 조영증강되는 신실질이 관찰됐다.

5Fr RH catheter(Cook, Bloomington, USA)를 이용하여 신동맥조영술을 시행하였고 single renal artery를 확인 한 후 2.9 F coaxial microcatheter (Stride, ASAHI, Aichi, Japan) 를 좌측 신장동맥의 원위부에 위치한 후 7mmx2cm, 8mmx 4cm, 10mmx 4cm 각각의 Platinum microcoil(Tornado; Cook, Bloomington, U.S.A) 을 이용하여 신동맥 색전술을 시행하였다. 시술 후 항문으로의 소변누출은 감소하였고 시술 3일 후 완전히 소실되었다. 시술 1일전부터 8일간 항생제를 투여 하였고, 시술 후 5일 동안 일시적으로 WBC 가 증가 하였지만 이 후 정상화 되었다. 시술 직 후 2차례 구토 증세가 있었으며, 좌측 옆구리 통증으로 인해 간헐적으로 진통제를 투여하였고, 시술 5일 후 이러한 증상들은 완전 소실되었다. 시술 중과 후 환자의 활력징후, 신기능은 정상범위를 유지하였다. 그러나 한 달 후 항문으로 소변누출이 재발하였고, CT 소견에서 신실질내로 재관류가 관찰되었다. 좌측 신동맥 조영술을 실시하였고, 좌측 상분절신동맥(superior segmental renal artery)의 재개통과 좌측 inferior suprarenal artery로부터 신실질내로 공급되는 측부혈관들이 관찰되었다. Microcatheter를 좌측 신동맥에 위치한 후 4mm x 2cm의 microcoil을 이용하여 좌측 신동맥의 suprarenal artery의 기시부까지 색전술을 시행하였고, 항문으로 더 이상의 소변 누출은 보이지 않았다.

신동맥 색전술은 주로 출혈이나 종양을 치료하는데 적용되었으나, 말기신부전증, 조절되지 않는 고혈압, 다량의 단백뇨, 말기 수신증(hydronephrosis), 요관누공, 이식수여자(transplant recipients) 의 native kidney, 거부된 동종이식편(rejected allograft)의 제거, 수술적 신절제술이 어려운 환자 특히 소아환자 등에 적용 할 수 있다. 또한 환자의 삶의 질을 고려 할 때 수술적 치료보다는 신동맥 색전술을 이용한 비수술적 신절제술이 더욱 요구된다. 합병증이 동반된 요관누공(Ureteric fistula)의 치료는 수술적 복구 혹은 이식 등이 있으나, 종양을 동반한 환자에 있어서는 신절제술을 시행한다. 그러나 수술적 위험성이 높은 환자에 있어서 수술적 치료는 어려움이 많기 때문에, 대체 할 수 있는 비수술적 치료방법이 요구 된다. 신동맥 색전술을 통한 신절제술은 요관누공의 합병증을 치료하는 효과적인 비수술적 치료방법으로 알려져 있다. 반대측 신장이 정상일 경우 신동맥 색전술을 시행 할 수 있으며, 사용되는 색전 물질 및 방법으로는 occlusing ballooning catheter를 이용한 에탄올 주입, 선택된 신동맥에 microcatheter를 통한 coil, Polyvinyl alcohol, N-buty 2-cyanoacrylate 을 이용한 색전술 등이 있다. 시술 후 합병증으로는 색전물질의 이동에 의한 다른 장기의 경색 및 불완전 색전에 의한 신허혈과 renin 분비로 혈압상승, 색전술후 증후군(post embolization syndrome)으로 48-72시간 지속 되는 옆구리 통증, 발열, 오심, 구토, 백혈구증가증(leukocytosis) 등이며 이 증상들은 대부분 짧은 경과 후 소실되며, 보존적 치료만을 요한다. 그러나 경색에 의해 괴사된 조직으로 감염이 파급될 수 있으므로, 시술전 뚜렷한 신감염의 증거가 있는 경우 신동맥색전술은 피하는 것이 좋다. 신동맥색전술 후 드물게 재개통되는 경우가 있는데 이번 경우처럼 suprarenal artery를 통한 측부혈류가 원인이 될 수 있으므로 가능성이 있는 측부혈관의 기시부를 포함한 신동맥 색전이 요구된다. 결론적으로 종양에 기인한 요관누공의 치료에서 신동맥 색전술은 수술적 신절제술을 대신하여, 안전하며 신속히 시행 할 수 있는 효과적인 비수술적 치료방법이다.

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The contrast enhanced axial CT showing large recurred tumor at colostomy site and invasion of neighboring organs, including the left ureter.

Selective left renal arteriogram before embolization(A) and post-embolization arteriogram (B) showing complete occlusion of the renal artery. The left inferior suprarenal artery is saved.

Selective left renal arteriogram before embolization(A) and post-embolization arteriogram (B) showing complete occlusion of the renal artery. The left inferior suprarenal artery is saved.

1 month after the left renal embolization, contrast enhanced coronal CT showing incomplete devitalization of the left kidney

Follow up renal arteriogram showing renal collaterals through the left inferior suprarenal artery and recanalization of left superior segmental renal artery.

Renal arteriogram after 2nd arterial embolization showing complete occlusion of the left renal artery, including origin of the left inferior suprarenal artery.